112E44｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、44、45の問いに答えよ。 86歳の男性。右胸部痛と食欲不振とを主訴に来院した。 現病歴：10年前からCOPDのために外来通院中であった。2週間前から微熱、全身倦怠感および食欲不振を自覚していた。昨日、右胸部痛が出現し、本日夜間に39.0℃の発熱と右胸部痛が増悪したため、救急外来を受診した。 既往歴：COPDと高血圧症のため通院中である。 生活歴：妻および長男夫婦と同居している。喫煙は20本/日を70歳まで50年間。飲酒はビール350mL 2、3本/日を50年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温38.8℃。脈拍100/分、整。血圧120/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 86％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めないが、右胸部で呼吸音が減弱している。打診では右肺で濁音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれている。腱反射に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球355万、Hb 12.1g/dL、Ht 36％、白血球16,500（桿状核好中球25％、分葉核好中球65％、好酸球1％、単球2％、リンパ球7％）、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、アルブミン2.2g/dL、AST 29U/L、ALT 18U/L、LD 173U/L（基準176～353）、ALP 223U/L（基準115～359）、γ-GTP 44U/L（基準8～50）、CK 260U/L（基準30～140）、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、血糖161mg/dL、HbA1c 5.7％（基準4.6～6.2）、Na 131mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 97mEq/L、Ca 8.4mg/dL。CRP 31mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.55、PaCO2 32Torr、PaO2 56Torr、HCO3− 28mEq/L。心電図で異常を認めない。臥位のポータブル胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 この画像所見をきたす原因として最も考えられるのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
胸水の原因は画像だけでなく全身の炎症所見から考えます。高熱、好中球増多、著明なCRP上昇と限局性胸水は胸膜感染を示唆します。
解説
右呼吸音減弱と濁音は胸水貯留に一致します。画像では右胸腔に液体貯留があり、CTでは背側を中心に限局する形態を認めます。38.8℃の発熱、白血球16,500で好中球優位、CRP31という強い炎症反応、胸膜刺激による胸痛から、細菌感染に伴う胸水・膿胸が最も考えられます。アルブミン低下や腎機能悪化もありますが、それだけでは高熱と片側性の炎症性胸水を十分に説明できません。低酸素血症への対応を行いながら胸水を調べます。
選択肢の確認
a 低アルブミン血症
誤り。低アルブミン血症は漏出性胸水に関与しますが、高熱と著明な好中球性炎症、限局性の右胸水の主原因としては不十分です。
b 肺癌の胸膜播種
誤り。喫煙歴から悪性胸水も鑑別には入りますが、急性の高熱・胸痛と強い炎症所見では細菌感染を優先します。
c 横隔神経麻痺
誤り。横隔神経麻痺では患側横隔膜挙上を認めます。胸腔内の液体貯留と全身炎症をまとめて説明できません。
d 細菌感染
正しい。細菌性肺炎に伴う胸膜炎や膿胸を疑う所見です。胸水検査と培養で原因と排液の必要性を評価します。
e 腎不全
誤り。腎不全による体液過剰なら両側性貯留などを考えます。クレアチニン1.6だけで著明な感染徴候を説明することはできません。
覚えるポイント
胸水に発熱・胸膜痛・強い炎症反応があれば、感染性胸水や膿胸を優先して評価します。
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