112E45｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、44、45の問いに答えよ。 86歳の男性。右胸部痛と食欲不振とを主訴に来院した。 現病歴：10年前からCOPDのために外来通院中であった。2週間前から微熱、全身倦怠感および食欲不振を自覚していた。昨日、右胸部痛が出現し、本日夜間に39.0℃の発熱と右胸部痛が増悪したため、救急外来を受診した。 既往歴：COPDと高血圧症のため通院中である。 生活歴：妻および長男夫婦と同居している。喫煙は20本/日を70歳まで50年間。飲酒はビール350mL 2、3本/日を50年間。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：意識は清明。身長160cm、体重52kg。体温38.8℃。脈拍100/分、整。血圧120/68mmHg。呼吸数24/分。SpO2 86％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔と咽頭とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。心音に異常を認めないが、右胸部で呼吸音が減弱している。打診では右肺で濁音を呈する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。四肢の筋力は保たれている。腱反射に異常を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球355万、Hb 12.1g/dL、Ht 36％、白血球16,500（桿状核好中球25％、分葉核好中球65％、好酸球1％、単球2％、リンパ球7％）、血小板40万。血液生化学所見：総蛋白5.9g/dL、アルブミン2.2g/dL、AST 29U/L、ALT 18U/L、LD 173U/L（基準176～353）、ALP 223U/L（基準115～359）、γ-GTP 44U/L（基準8～50）、CK 260U/L（基準30～140）、尿素窒素35mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、血糖161mg/dL、HbA1c 5.7％（基準4.6～6.2）、Na 131mEq/L、K 4.3mEq/L、Cl 97mEq/L、Ca 8.4mg/dL。CRP 31mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.55、PaCO2 32Torr、PaO2 56Torr、HCO3− 28mEq/L。心電図で異常を認めない。臥位のポータブル胸部エックス線写真と胸部CTとを別に示す。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
感染性胸水が疑われる場合は、胸水を直接採取して性状、細胞、化学検査、細菌検査を行うことが次の診療につながります。
解説
発熱、右胸痛、右呼吸音減弱と濁音、画像の右胸水、強い炎症反応から膿胸を疑います。胸腔穿刺で膿性かを確認し、グラム染色・培養、pH、糖、LDなどを測定します。これにより感染の有無と重症度、抗菌薬選択、胸腔ドレナージの必要性を判断します。胸水量と安全な穿刺経路を超音波で確認し、酸素化の安定を図りながら行います。検査目的の一回の穿刺だけで感染性胸水の治療が完結するとは限りません。
選択肢の確認
a 胸腔穿刺
正しい。病変である胸水を直接評価でき、膿胸の診断と治療方針決定に最も直結します。
b FDG-PET
誤り。FDGは悪性腫瘍だけでなく炎症でも集積します。高熱と胸水のある本例で、まず必要な感染評価・排液判断を遅らせます。
c 心エコー検査
誤り。心不全が主に疑われるなら有用ですが、片側性胸水と高熱・著明な炎症反応は胸膜感染を優先させます。
d 気管支鏡検査
誤り。気道内病変や肺病変の検体採取には役立ちますが、貯留した胸水の性状を直接評価する方法ではありません。
e 胸部造影MRI
誤り。追加の形態画像よりも、既に確認された胸水の直接検査が優先されます。MRIでは培養やpH測定はできません。
覚えるポイント
膿胸を疑ったら、胸水を採取して感染を評価し、抗菌薬と排液の必要性を判断します。
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