112E43｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、42、43の問いに答えよ。 68歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。 現病歴：3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動きも悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であったため、夫が救急車を要請した。 既往歴：7歳時に急性糸球体腎炎で入院。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が高血圧症で治療歴あり。 現症：意識レベルはGCS9（E3V2M4）。身長158cm、体重54kg。体温35.8℃。心拍数68/分、不整。血圧192/88mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97％（鼻カニューラ4L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性麻痺を認める。 検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb 10.2g/dL、Ht 34％、白血球8,800、血小板22万、PT-INR 2.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、AST 18U/L、ALT 12U/L、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 109mEq/L。頭部CTで左被殻に広範な高吸収域を認める。 その後の経過：薬物療法とリハビリテーションによって順調に回復した。この患者に抗凝固薬を再開すべきかどうかについて文献検索を行うため、患者の問題を以下のようにPICOで定式化した。 Patient（対象患者）：高血圧症と心房細動とを合併した脳出血の女性 Intervention（介入）：抗凝固薬内服再開 Comparison（対照）：抗凝固薬内服中止 Outcome（結果）：（ア） （ア） に適さない項目はどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
PICOのOutcomeは介入が変え得る患者に重要な結果です。抗凝固薬は血栓塞栓を予防しますが、心房細動そのものを治す薬ではありません。
解説
脳出血後に抗凝固療法を再開するかどうかでは、心房細動に伴う脳梗塞を減らす利益と、再出血などを増やす害を比較します。死亡、入院、生活機能なども患者に重要な評価項目です。一方、心房細動のリズムや心拍数の改善は抗不整脈薬、心拍数調節薬、アブレーションなどの評価対象であり、抗凝固薬を再開する直接の目的ではありません。「適さない」アウトカムを選ぶ問題です。
選択肢の確認
a 出血の増加
適しています。脳出血再発や他の重大出血は、抗凝固療法を再開する際に必ず評価したい有害事象です。
b 心房細動の改善
適さないため正答です。抗凝固薬は凝固を抑えて塞栓を予防する薬で、心房細動の消失や改善を直接もたらす治療ではありません。
c 生命予後の延長
適しています。出血と塞栓の双方を含めた影響を捉える死亡・生存は、患者に重要な結果です。
d 入院機会の減少
適しています。脳梗塞や出血による入院が減るかどうかは、治療の利益・害や生活への影響を評価できます。
e 脳梗塞発症率の低下
適しています。心房細動由来の塞栓症を予防することは抗凝固療法の主要な目的です。
覚えるポイント
PICOでは効果だけでなく害もOutcomeにできます。薬の作用機序と、測ろうとする結果の関係を確認します。
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