112E42｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、42、43の問いに答えよ。 68歳の女性。意識障害と右上下肢の麻痺のため救急車で搬入された。 現病歴：3年前から高血圧症と心房細動に対して降圧薬と抗凝固薬との内服治療を受けていた。夕方、夫との買い物の途中で右手に力が入らなくなり、右足の動きも悪くなった。帰宅後、玄関先に倒れ込んでしまい意識もはっきりしない様子であったため、夫が救急車を要請した。 既往歴：7歳時に急性糸球体腎炎で入院。 生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が高血圧症で治療歴あり。 現症：意識レベルはGCS9（E3V2M4）。身長158cm、体重54kg。体温35.8℃。心拍数68/分、不整。血圧192/88mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97％（鼻カニューラ4L/分酸素投与下）。頸静脈の怒張を認めない。心音は心尖部を最強点とするⅡ/Ⅵの収縮期雑音を聴取する。呼吸音に異常を認めない。右上下肢に弛緩性麻痺を認める。 検査所見：血液所見：赤血球398万、Hb 10.2g/dL、Ht 34％、白血球8,800、血小板22万、PT-INR 2.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.8g/dL、AST 18U/L、ALT 12U/L、尿素窒素22mg/dL、クレアチニン1.2mg/dL、Na 138mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 109mEq/L。頭部CTで左被殻に広範な高吸収域を認める。 CT撮影を終え処置室に戻ってきたところ、呼吸状態が悪化した。舌根沈下が強く、用手気道確保を行ったがSpO2の改善がみられなかった。 この患者にまず行う気道管理として適切なのはどれか。
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正解: a
正答
a
この問題のポイント
意識障害が進行し、用手気道確保でも酸素化を改善できない場合は、確実な気道確保と換気を行います。
解説
CTの左被殻高吸収域は脳出血を示します。意識障害と舌根沈下で上気道が閉塞し、用手法でも改善しないため、気管チューブで気道を確保する必要があります。経口気管挿管は迅速に実施しやすく、カフ付きチューブによる換気と誤嚥リスクの低減が可能です。抗凝固薬服用中でPT-INR2.1のため、鼻出血を来しやすい経鼻経路は不利です。実施時は酸素化を維持しつつ、挿管失敗時の救済手段も準備します。
選択肢の確認
a 経口気管挿管
正しい。持続する気道閉塞と意識障害に対して、確実な換気を可能にする経口気管挿管を優先します。
b 経鼻気管挿管
誤り。緊急時には経口より時間を要し、鼻腔損傷・出血のリスクがあります。抗凝固療法中の本例では特に不利です。
c 輪状甲状靱帯切開
誤り。輪状甲状靱帯切開は挿管も酸素化もできない状況などの救済手段です。経口挿管が不可能という情報はありません。
d 経鼻エアウェイ挿入
誤り。上気道を補助的に開く器具であり、強い意識障害で必要な確実な換気・気道保護を十分には担えません。鼻出血にも注意します。
e ラリンジアルマスク挿入
本問の第一選択ではありません。声門上器具は挿管困難時などの救済に有用ですが、継続的な気道保護が必要な本例では気管挿管を優先します。
覚えるポイント
用手法で改善しない気道閉塞では確実な気道確保へ進みます。救済手段と第一選択を区別します。
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