112E41｜第112回 医師国家試験 過去問
3歳の男児。発熱と下肢痛とを主訴に両親に連れられて来院した。1か月前に左足をひねって疼痛を自覚した。その後右下肢の疼痛も訴えるようになった。2週間前に38℃台の発熱が出現し、両下肢の疼痛も増強した。かかりつけ医を受診して抗菌薬を内服したが、発熱が持続している。身長103cm、体重17kg。体温37.5℃。脈拍128/分、整。血圧106/70mmHg。皮膚に紫斑を認めない。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。表在リンパ節は触知しない。下肢に関節腫脹や可動域制限を認めない。血液所見：赤血球402万、Hb 11.1g/dL、Ht 33％、網赤血球1.8％、白血球3,400（桿状核好中球3％、分葉核好中球8％、好酸球1％、単球4％、リンパ球84％）、血小板6.0万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.4g/dL、総ビリルビン0.3mg/dL、直接ビリルビン0.1mg/dL、AST 27U/L、ALT 19U/L、LD 741U/L（基準335～666）、ALP 456U/L（基準307～942）、CK 60U/L（基準59～332）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、尿酸5.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 101mEq/L、Ca 11.0mg/dL、P 6.0mg/dL。CRP 1.2mg/dL。両下肢エックス線写真で異常を認めない。骨髄血塗抹May-Giemsa染色標本を別に示す。 可能性が高い疾患はどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
小児の長引く発熱と骨痛では、白血球が増えていなくても急性白血病を疑います。血小板減少と好中球減少が重要な手掛かりです。
解説
捻挫だけでは反対側にも広がる下肢痛、持続する発熱、血小板6万を説明できません。白血球数は3,400ですが、好中球は11％で絶対数も低下し、正常造血の抑制を示唆します。骨髄塗抹では核が大きく細胞質に乏しい幼若細胞が目立ち、芽球増殖を考えます。白血病細胞の骨髄浸潤は骨痛を来し、LD上昇も細胞増殖を支持します。小児では急性リンパ性白血病が多いものの、病型の確定には免疫表現型や遺伝学的検査を追加します。
選択肢の確認
a 骨髄炎
誤り。骨髄炎なら局所の炎症所見や画像異常を検討しますが、両側に広がる骨痛と複数系統の血球減少、骨髄の芽球増殖を説明できません。
b 骨肉腫
誤り。骨肉腫は一般に思春期に多く、局所の腫瘤や骨破壊像が手掛かりです。本例の年齢・血球所見・骨髄像とは合いません。
c 急性白血病
正しい。発熱、骨痛、血小板・好中球減少と骨髄の幼若細胞増殖から急性白血病を考えます。
d 再生不良性貧血
誤り。再生不良性貧血では骨髄は低形成となります。骨痛や芽球の増殖を主体とする本例とは異なります。
e 血球貪食症候群
誤り。血球貪食症候群では発熱・血球減少に加え肝脾腫、高フェリチン血症などを評価します。画像で主体となる芽球増殖は白血病を支持します。
覚えるポイント
白血病は「白血球増多が必須」ではありません。小児の骨痛に血球減少が加われば骨髄疾患を考えます。
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