112A58｜第112回 医師国家試験 過去問
56歳の男性。4か月前から物忘れが目立ち始め、2か月前から怒りっぽくなったため心配した家人に連れられて受診した。意識は清明。身長172cm、体重56kg。体温36.2℃。脈拍68/分、整。Mini-Mental State Examination〈MMSE〉は13点（30点満点）で、検査中に数回にわたって「もうやめろ」という発言があった。瞳孔径は両側1mmで対光反射は消失、輻湊反射は保たれており、Argyll Robertson瞳孔を呈している。その他の脳神経に異常を認めない。筋力低下はない。腱反射は四肢で亢進し、Babinski徴候は両側陽性。感覚系と小脳系とに異常を認めない。髄膜刺激症候は陰性。血液所見と血液生化学所見とに異常を認めない。脳脊髄液所見：初圧270mmH2O（基準70～170）、細胞数58/mm3（基準0～2）（単核球100％）、蛋白210mg/dL（基準15～45）、糖72mg/dL（同時血糖118mg/dL）。 脳脊髄液の検査項目で追加すべきなのはどれか。
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正解: b
正答
b TPHA反応
この問題のポイント
認知機能低下・人格変化に、対光反射消失と輻輳反射保持を伴う瞳孔異常があれば、神経梅毒を疑います。
解説
縮瞳した瞳孔が光には反応せず、近くを見る際には反応する所見はArgyll Robertson瞳孔です。記憶障害、易怒性、錐体路徴候、髄液の単核球増加・蛋白上昇を合わせると、梅毒による中枢神経障害が重要な鑑別になります。進行麻痺では認知・精神症状が前景に立ちます。
追加検査では梅毒トレポネーマに対する抗体を検出するTPHA反応を選びます。ただし、髄液TPHA陽性だけで活動性神経梅毒が確定するわけではありません。血清梅毒反応、髄液細胞・蛋白や他の髄液梅毒検査と臨床所見を組み合わせて診断します。
選択肢の確認
a タウ蛋白
優先しません。神経変性や急速進行性認知症の評価に用いますが、特徴的な瞳孔異常と炎症性髄液は感染症を示唆します。
b TPHA反応
正しい。認知・精神症状、Argyll Robertson瞳孔、髄液異常から梅毒の検査を追加します。
c β-D-グルカン
優先しません。深在性真菌症の補助検査ですが、提示された瞳孔所見との結び付きは弱いです。
d JCウイルス抗体
誤り。進行性多巣性白質脳症では髄液JCウイルスDNA検査などを行い、本例の第一の疑いではありません。
e オリゴクローナルバンド
優先しません。多発性硬化症などの髄腔内免疫反応の評価に用いますが、本例では神経梅毒の所見が優位です。
覚えるポイント
- Argyll Robertson瞳孔は「対光反射低下、近見反応保持」です。
- 神経梅毒は認知症や精神疾患に似た形でも発症します。
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