112A75｜第112回 医師国家試験 過去問
24歳の女性。発熱と左下腿の浮腫とを主訴に来院した。1年前から海水浴やスキーに行った際に顔面の紅斑が出現した。1か月前から37℃台の発熱と顔面紅斑が持続し、1週間前から左下腿の浮腫を自覚したため受診した。体温37.5℃。脈拍80/分、整。血圧124/76mmHg。呼吸数12/分。SpO2 98％（room air）。頰部と爪周囲とに紅斑を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。両手関節と肘関節とに圧痛を認める。左下腿部の腫脹と把握痛とを認める。尿所見：蛋白（±）、潜血1＋、沈渣に赤血球5～10/1視野、白血球1～4/1視野、細胞円柱を認めない。血液所見：赤血球330万、Hb 10.5g/dL、Ht 32％、白血球3,200（桿状核好中球20％、分葉核好中球45％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球29％）、血小板12万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）、APTT 44.5秒（基準対照32.2）、Dダイマー6.5μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：総蛋白7.4g/dL、アルブミン4.0g/dL、CK 52U/L（基準30～140）、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL。免疫血清学所見：CRP 0.2mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体2,560倍（基準20以下）、抗dsDNA抗体107IU/mL（基準12以下）、CH50 17U/mL（基準30～40）、C3 32mg/dL（基準52～112）、C4 7mg/dL（基準16～51）。心電図、胸部エックス線写真および心エコー検査で異常を認めない。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
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正解: d・e
正答
d 下肢静脈超音波検査、e 抗カルジオリピン抗体測定
この問題のポイント
SLEを示唆する所見に片脚の腫脹・疼痛、Dダイマー高値、APTT延長が加わったら、抗リン脂質抗体症候群による深部静脈血栓症を疑います。
解説
光線過敏を思わせる顔面紅斑、関節痛、血球減少、抗dsDNA抗体高値、低補体はSLEに合います。今回の左下腿の片側性腫脹と把握痛は、低アルブミン血症による全身性浮腫より深部静脈血栓症を疑う所見であり、下肢静脈超音波で確認します。
APTTが延長していても血栓症を否定できません。抗リン脂質抗体は試験管内で凝固検査を延長させる一方、生体内では血栓形成に関与します。抗カルジオリピン抗体などを測定し、ループスアンチコアグラント、抗β2グリコプロテインⅠ抗体も含めて評価します。症候群の診断には抗体の持続性なども確認します。
選択肢の確認
a 腎生検
現時点では優先しません。腎炎評価は必要ですが、軽微な尿異常だけで直ちに腎生検より、症候性の下肢血栓評価が優先されます。
b 下肢の筋生検
誤り。筋力低下やCK上昇はなく、下腿の腫脹・疼痛はまず静脈血栓を考えます。
c 抗Jo-1抗体測定
優先しません。抗合成酵素症候群や筋炎の指標であり、今回の血栓性病態を評価する検査ではありません。
d 下肢静脈超音波検査
正しい。片脚の腫脹と疼痛を生じた深部静脈血栓を画像で確認します。
e 抗カルジオリピン抗体測定
正しい。SLEに伴う抗リン脂質抗体症候群を疑い、血栓形成の背景を調べます。
覚えるポイント
- 抗リン脂質抗体ではAPTT延長と血栓傾向が併存し得ます。
- SLE患者の片側性下腿腫脹は深部静脈血栓を確認します。
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