112B27｜第112回 医師国家試験 過去問
28歳の女性。1年前から口唇ヘルペスで3回の治療を受けた。歩行時の息苦しさを主訴に受診し、ニューモシスチス肺炎と診断された。ニューモシスチス肺炎の治療と同時に基礎疾患が検索され、HIV感染症と診断された。性交渉のパートナーは男性のみで特定の3人である。喫煙は22歳から10本/日。飲酒はビール350mL/日。血液所見：赤血球468万、Hb 14.7g/dL、白血球7,600（好中球60％、好酸球3％、好塩基球1％、単球8％、リンパ球28％）、CD4陽性細胞数180/mm3（基準800～1,200）、血小板15万。血液生化学所見：総ビリルビン0.7mg/dL、AST 68U/L、ALT 128U/L、LD 305U/L（基準176～353）、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL。免疫血清学所見：HBs抗原陽性、HBs抗体陰性、HBV-DNA陽性、HCV抗体陰性。 この患者の抗HIV治療薬の選択において最も重要なのはどれか。
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正解: c
正答
c B型肝炎の合併
この問題のポイント
HIVとHBVの重複感染では、両ウイルスに有効な薬剤を含む抗HIV療法を組み立てるため、B型肝炎の合併が重要です。
解説
HBs抗原とHBV-DNAが陽性で、HBV感染が存在します。HIV治療薬の一部はHBVにも作用するため、HBVへの効果と耐性化、肝炎の増悪を考慮して選択します。一般にテノホビル〈TDFまたはTAF〉とエムトリシタビンまたはラミブジンを含め、HIVも十分に抑制する併用療法を構成します。
HBVに有効な薬を不用意に中止すると肝炎が再燃する場合があります。またHBVに対するラミブジン単剤相当の状態では耐性化が問題になります。ニューモシスチス肺炎とCD4陽性細胞180/mm3は免疫不全を示し、日和見感染治療と抗HIV療法の導入時期・相互作用も合わせて管理します。
選択肢の確認
a 飲酒歴
最重要ではありません。肝障害や服薬継続に関わるため確認しますが、薬剤の抗ウイルス活性を直接規定するHBV合併が優先されます。
b 喫煙歴
最重要ではありません。禁煙支援は必要ですが、本例の抗HIV薬の組合せを決める主要条件ではありません。
c B型肝炎の合併
正しい。HIVとHBVの双方を抑え、HBV耐性化や中止時の肝炎再燃を避ける構成にします。
d 口唇ヘルペスの既往
最重要ではありません。再発ヘルペスの治療は検討しますが、抗HIV療法の骨格を選ぶ上ではHBV合併が重要です。
e 性交渉のパートナーの人数
最重要ではありません。感染予防や検査相談に関係する情報ですが、人数だけで治療薬を選びません。
覚えるポイント
- HIV治療前にはHBV合併を確認します。
- HBVに効く薬の選択・耐性・中止時再燃を考慮します。
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