112B28｜第112回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。複視を主訴に来院した。昨日の夕方、自動車を運転中に突然対向車が二重に見えるようになり、今朝になっても改善しないため受診した。7年前から糖尿病の治療を受けている。眼位は、左眼は正中位、右眼は内転位をとっている。複視は正面視で自覚し、右方視で増強するが、左方視では消失する。 最も考えられるのはどれか。
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正解: b
正答
b 右外転神経麻痺
この問題のポイント
右眼の内転位と右方視で増悪する水平性複視は、右外直筋を支配する外転神経の麻痺に合います。
解説
外転神経〈第Ⅵ脳神経〉は外直筋を支配し、眼球を外側へ動かします。右外直筋が働かないと、右眼は内直筋の作用が相対的に優位となって内転します。右を見ようとするほど右眼の外転が追い付かず、左右の視線のずれと複視が増えます。左方視では右眼の内転機能を使うため複視が軽くなります。
糖尿病は眼球運動神経の虚血性障害の背景になり得ますが、それだけで原因を確定しません。突然の複視では他の神経症状、頭痛、瞳孔所見などを確認し、中枢性疾患や圧迫性病変を必要に応じて評価します。
選択肢の確認
a 左MLF症候群
誤り。左MLF障害では主に右方視で左眼の内転が障害されます。本例は右眼の外転障害を示す内斜視です。
b 右外転神経麻痺
正しい。右外直筋の麻痺により右眼が内転し、右方視で眼位のずれが拡大します。
c 左動眼神経麻痺
誤り。左動眼神経麻痺なら左眼の内転・上下転障害、眼瞼下垂などを考え、右眼内転位とは合いません。
d 右滑車神経麻痺
誤り。滑車神経は上斜筋を支配し、主に上下・回旋性複視が問題になります。右方視で増す水平性複視とは異なります。
e 左Horner症候群
誤り。Horner症候群は縮瞳・軽い眼瞼下垂などを来しますが、外直筋麻痺による複視を説明しません。
覚えるポイント
- 外転神経麻痺は患眼の内斜視と患側注視で増す複視が特徴です。
- 糖尿病があっても新しい複視の原因評価は必要です。
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