112B44｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、44、45の問いに答えよ。 74歳の女性。持続する前胸部痛のため来院した。 現病歴：本日午前7時45分、朝食の準備中に突然、咽頭部に放散する前胸部全体の痛みと冷汗とを自覚した。意識消失、呼吸性の痛みの変動および胸部の圧痛はなかったという。ソファに横になっていたが症状が持続するため、家族に連れられて自家用車で午前8時15分に来院した。症状を聞いた看護師が重篤な状態と判断し、直ちに救急室に搬入した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：特記すべきことはない。 家族歴：父親が80歳時に脳出血で死亡。母親が84歳時に胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長158cm、体重56kg。体温36.5℃。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直ちに施行した心電図を別に示す。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: b
正答
b 急性冠症候群
この問題のポイント
持続する胸痛、咽頭への放散、冷汗とST上昇を結び付け、急性冠症候群を判断する。
解説
突然の前胸部痛が咽頭へ放散し、冷汗を伴って30分以上持続している。呼吸や胸壁圧迫で変化せず、心筋虚血を疑う痛みである。心電図ではⅡ、Ⅲ、aVFや前胸部誘導にST上昇を認め、症状と合わせてST上昇型心筋梗塞を含む急性冠症候群を考える。痛みの強さだけでなく、持続時間、随伴症状と心電図をまとめて評価する。
来院時の血圧と酸素飽和度が保たれていても、冠動脈閉塞や致死性不整脈を否定できない。心電図の変化を確認しながら循環器診療につなぎ、再灌流治療の適応を急いで判断する。発症早期は心筋逸脱酵素やトロポニンがまだ上昇しない場合があるため、血液検査が陽性になるまで待つ病態ではない。
選択肢の確認
a 胸膜炎
誤り。胸膜炎では呼吸や咳に伴って増悪する胸痛が典型的である。本例の放散痛、冷汗、ST変化を説明しにくい。
b 急性冠症候群
正しい。長く持続する虚血性の胸痛とST上昇から、急性心筋梗塞を含む急性冠症候群を最も疑う。
c 上室性頻拍
誤り。上室性頻拍では通常、規則的な速い頻拍が前景に立つ。脈拍92/分であり、提示心電図もその所見ではない。
d 肺血栓塞栓症
誤り。肺血栓塞栓症も胸痛の重要な鑑別だが、急な呼吸困難や低酸素血症より、虚血性胸痛とST上昇が診断の中心となる。
e 完全房室ブロック
誤り。完全房室ブロックではP波とQRS波が独立し、徐脈を呈することが多い。提示された心電図と合わない。
覚えるポイント
急性冠症候群は症状と心電図から早期に判断する。初回の血液検査が正常でも除外しない。
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