112B45｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、44、45の問いに答えよ。 74歳の女性。持続する前胸部痛のため来院した。 現病歴：本日午前7時45分、朝食の準備中に突然、咽頭部に放散する前胸部全体の痛みと冷汗とを自覚した。意識消失、呼吸性の痛みの変動および胸部の圧痛はなかったという。ソファに横になっていたが症状が持続するため、家族に連れられて自家用車で午前8時15分に来院した。症状を聞いた看護師が重篤な状態と判断し、直ちに救急室に搬入した。 既往歴：特記すべきことはない。 生活歴：特記すべきことはない。 家族歴：父親が80歳時に脳出血で死亡。母親が84歳時に胃癌で死亡。 現症：意識は清明。身長158cm、体重56kg。体温36.5℃。脈拍92/分、整。血圧120/80mmHg。呼吸数18/分。SpO2 99％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。直ちに施行した心電図を別に示す。 検査所見（午前8時25分の採血）：血液所見：赤血球416万、Hb 12.6g/dL、Ht 36％、白血球9,800、血小板20万、Dダイマー0.7μg/mL（基準1.0以下）。血液生化学所見：AST 26U/L、ALT 30U/L、LD 254U/L（基準176～353）、CK 118U/L（基準30～140）、尿素窒素16mg/dL、クレアチニン1.6mg/dL、血糖98mg/dL、心筋トロポニンT陰性。胸部エックス線写真で異常を認めない。 緊急処置の準備中、突然、うめき声とともに意識消失した。呼吸は停止しており脈を触れない。胸骨圧迫とバッグバルブマスクによる換気を開始した。このときのモニター心電図を別に示す。 この患者に直ちに行うべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e 電気ショック
この問題のポイント
心室細動による心停止では、胸骨圧迫を続けながら最優先で除細動を行う。
解説
突然意識を失い、自発呼吸がなく、頸動脈を触知しないことから心停止である。モニターには規則的なQRS波を認めず、不規則な振幅の波形が続いており、心室細動と判断する。急性冠症候群に合併した電気的不安定性が考えられる。心室細動では有効な心室収縮が消失しており、電気ショックによる除細動が必要である。
すでに開始した質の高い胸骨圧迫と換気を継続し、除細動器を準備して速やかに非同期の電気ショックを行う。ショック後はただちに胸骨圧迫を再開する。アドレナリンやアミオダロンを使用する場面もあるが、それらの投与のために最初のショックを遅らせない。採血は胸痛発症約40分後であり、初回トロポニン陰性は心筋梗塞の除外根拠にならない。
選択肢の確認
a ニトログリセリン静注
誤り。ニトログリセリンは血圧が保たれた虚血性胸痛などに用いるが、心室細動を停止できず、心停止の優先処置ではない。
b アドレナリン静注
誤り。アドレナリンは蘇生中に投与するが、ショック適応リズムではまず早期除細動を行う。薬剤準備で除細動を遅らせない。
c アミオダロン静注
誤り。アミオダロンは除細動に抵抗する心室細動などで検討する。初回の電気ショックに先行させる薬剤ではない。
d アトロピン静注
誤り。アトロピンは主に症候性徐脈に対する薬剤であり、心室細動の治療にはならない。
e 電気ショック
正しい。無脈で心室細動の波形があるため、胸骨圧迫の中断を最小限にして非同期の除細動を行う。
覚えるポイント
心室細動・無脈性心室頻拍は除細動の適応。薬剤より早期ショックを優先する。
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