112B46｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、46、47の問いに答えよ。 66歳の男性。発熱、頭痛および嘔吐のため救急車で搬入された。 現病歴：2日前から38℃の発熱があった。昨日、頭部全体の頭痛が出現し徐々に増悪して、市販の鎮痛薬を内服しても改善しなかった。さらに嘔吐を繰り返すようになったため、同居する妻が救急車を要請した。 既往歴：58歳時から高血圧症のため内服治療中。 生活歴：妻と2人暮らし。長年、事務職をしていた。喫煙は20本/日を35年間。飲酒はビール350mL/日を30年間。 家族歴：父親が高血圧症。母親が大腸癌で死亡。 現症：意識レベルはJCSⅠ-1。身長173cm、体重52kg。体温38.7℃。心拍数90/分、整。血圧110/66mmHg。呼吸数22/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。瞳孔不同はなく、対光反射は両側正常。口腔粘膜に異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。 診断のためにまず確認すべき所見はどれか。
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正解: c
正答
c 項部硬直
この問題のポイント
発熱、進行する頭痛、嘔吐、意識変容から髄膜炎を疑い、髄膜刺激徴候を優先して確認する。
解説
2日前からの発熱に続いて頭全体の痛みが増悪し、鎮痛薬が効かず、嘔吐と軽度の意識障害が加わっている。38.7℃の発熱もあり、中枢神経感染、特に髄膜炎を強く疑う組み合わせである。項部硬直は、頸部を他動的に前屈させたときに抵抗を生じる髄膜刺激徴候で、この病態に直接結び付く診察項目である。
診察では全身状態と意識を監視し、頭蓋内圧亢進や局在性神経所見も評価する。項部硬直がない場合でも髄膜炎は否定できず、特に高齢者では典型所見がそろわないことがある。細菌性髄膜炎が疑われる場合には血液培養などを迅速に行い、髄液検査の適応と安全性を判断する。画像検査や腰椎穿刺のために必要な抗菌薬投与を大きく遅らせない。
選択肢の確認
a 眼 振
誤り。眼振は前庭系、小脳、脳幹の障害などの評価に有用だが、発熱を伴う頭痛でまず疑う髄膜炎の確認としては優先度が低い。
b 筋強剛
誤り。筋強剛は他動運動時の持続する筋緊張で、Parkinson病などの錐体外路症状である。項部硬直とは異なる。
c 項部硬直
正しい。発熱と頭痛、意識障害を伴う患者では、髄膜刺激徴候である項部硬直の確認を優先する。
d Barré徴候
誤り。Barré徴候は軽度の運動麻痺の検出に用いる。神経診察として必要でも、本例で最初に確認したい病態特異的所見ではない。
e Babinski徴候
誤り。Babinski徴候は錐体路障害を示す病的反射であり、髄膜刺激の評価そのものではない。
覚えるポイント
発熱＋頭痛＋意識変容では髄膜炎を疑う。項部硬直陰性だけで除外しない。
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