112C19｜第112回 医師国家試験 過去問

正答

a 急性胆管炎——内視鏡的胆道ドレナージ、b 急性胆囊炎——腹腔鏡下胆囊摘出術

この問題のポイント

胆管炎では感染した胆汁の流出を確保し、胆囊炎では適応を判断して胆囊を摘出する。病変の場所と処置の対象を合わせる。

解説

急性胆管炎は胆道閉塞に感染が重なった病態であり、抗菌薬などの初期治療とともに、重症度に応じて閉塞した胆道をドレナージする。内視鏡的胆道ドレナージは代表的な方法である。急性胆囊炎では、全身状態や手術リスクなどを評価し、可能な症例で早期の腹腔鏡下胆囊摘出術を行う。手術が困難な場合には胆囊ドレナージ等が選ばれる。

肝門部胆管癌の閉塞は肝内胆管の流出路にあり、胆囊だけをドレナージしても十分に解除できない。胆囊腺筋腫症は胆囊壁の良性変化であり、乳頭切開によって治す病変ではない。先天性胆道拡張症では、発癌リスクや膵胆管合流異常を考慮し、一般に拡張胆管の切除と胆道再建が根本治療となる。緊急時の減圧処置と根治的な治療を区別する。

選択肢の確認

a 急性胆管炎——内視鏡的胆道ドレナージ
正しい。閉塞した胆道から感染胆汁を排出する方法で、重症度や初期治療への反応に応じて速やかに行う。

b 急性胆囊炎——腹腔鏡下胆囊摘出術
正しい。手術に耐えられる条件を満たす急性胆囊炎では、腹腔鏡下胆囊摘出術が標準的な治療となる。

c 肝門部胆管癌——経皮的胆囊ドレナージ
誤り。肝門部の閉塞に対して胆囊ドレナージだけでは肝内胆管を適切に減圧できない。閉塞部位に応じた胆道ドレナージや切除を検討する。

d 胆囊腺筋腫症——内視鏡的十二指腸乳頭切開術
誤り。胆囊壁の病変であり、十二指腸乳頭を切開しても改善しない。症状や癌との鑑別に応じて経過観察または胆囊摘出を行う。

e 先天性胆道拡張症——経皮的胆道ドレナージ
誤り。経皮的ドレナージは状況により一時的な減圧に使えても根本治療ではない。拡張胆管切除と胆道再建が基本になる。

覚えるポイント

胆管炎は必要に応じ胆道ドレナージ、胆囊炎は適応を評価して胆囊摘出。閉塞・病変の位置を確認する。