112C35｜第112回 医師国家試験 過去問
82歳の女性。悪心と骨盤の痛みとを主訴に来院した。2年前に骨病変を伴う多発性骨髄腫と診断された。抗癌化学療法とビスホスホネート製剤の投与とを受けていたが治療抵抗性となり、3か月前に抗癌化学療法は中止した。その後、多発性骨髄腫による骨盤の痛みが生じたため、局所放射線照射を行ったが除痛効果は一時的であり、モルヒネの内服を開始した。当初、痛みは良好にコントロールされていたが、徐々にモルヒネの効果が乏しくなったため、段階的に増量した。数日前から痛みに加え、食欲不振と悪心が強くなり受診した。血液検査で電解質に異常を認めない。腹部エックス線写真でイレウス所見を認めない。 対応として適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e モルヒネを他のオピオイドに変更する。
この問題のポイント
モルヒネを増やしても鎮痛が不十分で悪心が強くなる場合は、別のオピオイドへの変更を検討する。
解説
多発性骨髄腫の骨病変による痛みに対して、放射線の効果が一時的で、モルヒネを段階的に増量している。しかし痛みが残る一方、食欲不振と悪心が強くなった。電解質異常やイレウスが認められないことから、高Ca血症や腸閉塞だけで説明せず、モルヒネによる有害作用を考える。鎮痛効果と副作用のバランスが悪くなっており、オピオイドスイッチングが適切である。
他のオピオイドは薬物動態や受容体への作用、有害作用の現れ方が異なり、変更によって疼痛と悪心の両方が改善することがある。換算表だけで機械的に同量へ置き換えず、不完全な交差耐性、年齢、腎機能、全身状態を考慮して用量を調整し、レスキュー薬と副作用を観察する。悪心に対する制吐薬なども併用して、本人の生活の質を重視する。
選択肢の確認
a モルヒネを増量する。
誤り。すでに増量に伴って悪心が強くなっており、単なる増量では副作用をさらに悪化させるおそれがある。
b 抗癌化学療法を再開する。
誤り。治療抵抗性のため化学療法を中止した経過であり、目の前の鎮痛不足と薬剤性悪心への適切な対応にはならない。
c モルヒネをアスピリンに変更する。
誤り。強い骨痛に対して強オピオイドをアスピリン単剤へ変更すると、鎮痛力が不足しやすい。
d ビスホスホネート製剤を増量する。
誤り。骨病変の補助的治療であるが、増量でモルヒネの悪心を解決できず、腎機能などの有害作用も考慮する必要がある。
e モルヒネを他のオピオイドに変更する。
正しい。副作用のため増量が難しい鎮痛不十分例では、別のオピオイドへ変更して鎮痛と忍容性の改善を図る。
覚えるポイント
十分な鎮痛が得られず副作用が増量を妨げるときは、オピオイドの種類・投与経路を見直す。
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