112C34｜第112回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。左視床出血で入院中である。6週間前に右上下肢の脱力感のために来院し、左視床出血と診断され入院した。入院後の経過は良好で、退院に向けたリハビリテーションを行っている。意識は清明。身長172cm、体重71kg。血圧118/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。徒手筋力テストで右上肢筋力は4、右下肢筋力は腸腰筋4、大腿四頭筋4、前脛骨筋2。右半身の表在感覚は脱失し、位置覚は重度低下している。食事は左手を使って自立しており、立ち上がりもベッド柵を使用して可能である。患者は事務職への早期復職を希望しているが、通勤には電車の利用が必要である。 退院に向けたリハビリテーションの目標として適切なのはどれか。
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正解: e
正答
e 短下肢装具とT字杖とを用いて歩行する。
この問題のポイント
筋力だけでなく深部感覚障害を評価し、残存能力を使いながら安全な歩行を目指す。
解説
右下肢の腸腰筋と大腿四頭筋は徒手筋力4で、股関節屈曲と膝伸展には比較的力が残っている。一方、前脛骨筋は2で足関節背屈が弱く、遊脚期につま先が引っ掛かる下垂足の危険がある。短下肢装具で足関節を支え、T字杖でバランスを補えば、通勤などの社会参加につながる歩行を目指せる。
表在感覚が脱失し位置覚も重度に低下しているため、視覚で足や手の位置を確かめる代償が必要である。閉眼片脚立ちや見ずに行う細かな右手操作を早期の目標にするのは不適切となる。膝を支える筋力は保たれており、常に長下肢装具を必要とする状態ではない。また立ち上がりが可能で左手も使用できるため、単に更衣の介助を受けることを目標とするより、安全な自立方法を検討する。
選択肢の確認
a キーボードを見ずに右手でパソコン入力を行う。
誤り。右手の感覚障害が強く、視覚的な確認を除いた細かな操作は難しい。左手や入力補助、目で確認する方法を活用する。
b 閉眼したまま右下肢で片足立ちを保持する。
誤り。重い位置覚障害では視覚の補助が重要であり、閉眼で患側片脚立ちを行うと転倒リスクが高い。
c 長下肢装具を用いた移乗動作を行う。
誤り。股関節・膝関節の筋力は比較的保たれている。移乗だけを長下肢装具で行うより、足関節を補う歩行目標が適する。
d 介助を受けてズボンの上げ下ろしを行う。
誤り。左手と立ち上がり能力が残っており、工夫による更衣自立を検討できる。介助を受けること自体を最終目標にしない。
e 短下肢装具とT字杖とを用いて歩行する。
正しい。短下肢装具が足関節背屈の弱さを補い、T字杖が支持とバランスを補助する。視覚も活用して安全な歩行を訓練する。
覚えるポイント
膝の支持が保たれ下垂足がある片麻痺では短下肢装具を検討。重い感覚障害には視覚を代償として使う。
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