112C42｜第112回 医師国家試験 過去問
45歳の女性。関節痛の増悪を主訴に来院した。5年前に両手指関節、両手関節および両肘関節の痛みが出現した。関節リウマチと診断され、サラゾスルファピリジン、非ステロイド性抗炎症薬および少量の副腎皮質ステロイドが処方された。2年前から関節痛が強くなったため、メトトレキサートの投与が開始され痛みは軽減したが、3か月前から増悪し、メトトレキサートが増量されたが効果は不十分で、日常の動作も困難となったため受診した。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側の示指、中指、環指の中手指節関節〈MP関節〉と両手関節および両肘関節の腫脹と圧痛とを認める。血液所見：赤血球420万、Hb 12.9g/dL、Ht 39％、白血球7,200。血液生化学所見：AST 16U/L、ALT 20U/L、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 2.8mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉122IU/mL（基準20未満）、抗CCP抗体86U/mL（基準4.5未満）。HBs抗原、HBs抗体、HBc抗体、HCV抗体および結核菌特異的全血インターフェロンγ遊離測定法〈IGRA〉は陰性である。 次に投与する薬剤として適切なのはどれか。
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正解: c
正答
c 抗TNF-α抗体製剤
この問題のポイント
メトトレキサートを十分に用いても活動性が高い関節リウマチでは、生物学的製剤による疾患制御を検討する。
解説
多関節の腫脹と圧痛、CRP高値、日常動作の困難があり、関節リウマチの活動性が高い。メトトレキサートの増量後も効果不十分なため、鎮痛薬を追加するだけでは関節破壊の進行を十分に防げない。選択肢では抗TNF-α抗体製剤を導入し、炎症性サイトカインを抑えて疾患活動性を下げることが適切である。
TNF阻害薬などの生物学的製剤では感染症、とくに結核やB型肝炎の再活性化に注意する。そのため投与前に肝炎ウイルスの感染歴、結核の病歴・接触歴、IGRAや胸部画像などを確認する。提示されたHBV関連検査とIGRA陰性は導入前評価の一部だが、陰性だけで感染リスクがゼロになるわけではない。現行診療では他の生物学的製剤等も選択肢となるが、本問の選択肢では抗TNF-α抗体が最適となる。
選択肢の確認
a アスピリン
誤り。アスピリンは症状を軽くする抗炎症鎮痛薬であり、メトトレキサート不応の活動性リウマチを十分に制御する次の治療ではない。
b コルヒチン
誤り。コルヒチンは痛風発作や一部の自己炎症性疾患などに用いるが、通常の関節リウマチの疾患制御薬ではない。
c 抗TNF-α抗体製剤
正しい。TNF-αを阻害して滑膜炎と関節破壊の進行を抑える。メトトレキサートで目標に達しない場合の選択肢となる。
d シクロホスファミド
誤り。強い免疫抑制作用を持つが、一般的な関節症状中心のリウマチに次に追加する標準薬ではなく、有害作用も大きい。
e 免疫グロブリン製剤
誤り。免疫グロブリン製剤は免疫性血小板減少症などで用いるが、活動性関節リウマチの標準的な追加治療ではない。
覚えるポイント
RAは痛みだけでなく炎症と関節破壊を抑える。MTX不十分例では感染症評価のうえ生物学的製剤を検討する。
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