112D50｜第112回 医師国家試験 過去問
66歳の男性。呼吸困難を主訴に来院した。3か月前から早歩きの際に呼吸困難を自覚するようになった。症状は急に始まり、そのまま歩行を続けることはできないが、立ち止まって安静にすると約3分で改善する。冷汗や眼前暗黒感、呼吸性の痛みの増強はないという。症状の頻度や程度は変わらなかったが、心配した家族に付き添われて受診した。体温36.6℃。脈拍68/分、整。血圧132/82mmHg。呼吸数14/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜に貧血を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。胸部エックス線写真で異常を認めなかった。心電図をとって検査室から早足で外来に戻ってきたところ、いつもと同じ症状が出現してきたという訴えがあった。直ちに外来診察室でバイタルサインを確認し、心電図の再検査を行った。心拍数98/分。血圧172/92mmHg。SpO2 99％（room air）。症状は、いつもと同じ強さで出現から約2分続いている。本日受診時の心電図と診察室での発作時の心電図とを別に示す。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
労作で出現し、数分の安静で軽快する症状は狭心症を疑います。胸痛がなくても呼吸困難が心筋虚血の症状となることがあります。
解説
発作時の心電図では受診時に比べてST低下がみられ、労作性心筋虚血を支持します。SpO2は保たれ、症状は労作とともに出て安静で速やかに軽快するため、狭心症発作に対して安静とニトログリセリン舌下投与を行います。
硝酸薬は静脈を拡張して前負荷と心筋酸素需要を減らし、冠血流の改善にも寄与します。投与前には血圧やPDE5阻害薬の使用を確認します。症状が遷延・増悪したり、安静時にも起これば急性冠症候群として速やかな評価が必要です。
選択肢の確認
a ベラパミル経口投与
最初の発作対応ではありません。経口薬は即効性に乏しく、現在の発作を速やかに軽減するには舌下硝酸薬が適します。
b ニトログリセリン舌下投与
正しい。血圧が保たれた狭心症発作に対し、速効性の舌下薬で心筋虚血症状を軽減します。
c ヘパリン静注
この段階の第一選択ではありません。急性冠症候群では抗凝固を検討しますが、本問の安定した労作性発作の即時対応は硝酸薬です。
d アトロピン静注
誤り。徐脈に用います。本例は発作時に心拍数が上がっており、さらに増やすと心筋酸素需要が増えます。
e アドレナリン静注
誤り。アドレナリン静注は心停止時などに用います。アナフィラキシーの初期投与は筋注が基本で、静脈内投与は専門的な管理下に限ります。循環が保たれた狭心症に投与すると虚血を悪化させ得ます。
覚えるポイント
- 狭心症は胸痛だけでなく労作時息切れでも現れます。
- 発作時は安静・速効性硝酸薬、遷延時はACSを再評価します。
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