112D51｜第112回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。飲酒後の悪心と上腹部痛とを主訴に来院した。身長165cm、体重90kg。体温37.5℃。脈拍112/分、整。血圧108/60mmHg。腹部は平坦で、上腹部に圧痛を認める。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、潜血（−）。血液生化学所見：総ビリルビン0.8mg/dL、AST 35U/L、ALT 30U/L、アミラーゼ2,540U/L（基準37～160）、尿素窒素19mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL。腹部超音波検査を行ったが、消化管ガスのため上腹部の観察は困難であった。 次に行うべき検査はどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
飲酒後の上腹部痛と膵酵素の著明上昇から急性膵炎を考えます。超音波で観察できなければ、CTで膵臓と周囲の炎症を評価します。
解説
上腹部圧痛とアミラーゼ2,540U/Lがあり、アルコール関連急性膵炎が疑われます。肥満や腸管ガスで超音波描出が不十分なため、次は腹部造影CTを選びます。膵腫大、膵周囲の炎症や液体貯留、造影不良域などを評価でき、他の急性腹症との鑑別にも役立ちます。
ただし実臨床では、全ての軽症膵炎で発症直後に造影CTが必要なわけではありません。診断の不確実性、重症度評価の必要性、腎機能や造影剤リスク、壊死が明瞭になる時期を踏まえて行います。本例では超音波が不十分という条件が重要です。
選択肢の確認
a 血管造影
誤り。血管造影は出血合併症の治療など特殊な場面で用い、急性膵炎を最初に評価する画像検査ではありません。
b 腹部造影CT
正しい。膵臓と周囲組織を広く評価し、造影によって血流・壊死の評価もできます。
c 上部消化管造影
誤り。胃・十二指腸の形や通過をみる検査で、膵実質と膵周囲炎症の評価に適しません。
d 上部消化管内視鏡検査
誤り。消化管粘膜病変は評価できますが、膵炎の広がりや膵壊死を直接判断できません。
e 内視鏡的逆行性胆管膵管造影〈ERCP〉
誤り。胆管炎・胆道閉塞を伴う胆石性膵炎では適応がありますが、本例にその根拠はなく、検査自体が膵炎を悪化させ得ます。
覚えるポイント
- 膵炎で超音波が不十分ならCTによる評価。
- ERCPは胆道閉塞などの適応がある場合に選びます。
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