112D53｜第112回 医師国家試験 過去問
65歳の男性。糖尿病の教育入院中である。退院予定日の午前4時に突然の前胸部痛を自覚し、30分程度我慢したが症状が持続するため、病棟スタッフに訴えた。これまでに同様の症状を自覚したことはない。60歳時から糖尿病に対し経口糖尿病薬で治療中である。家族歴に特記すべきことはない。意識は清明。体温36.6℃。心拍数104/分、整。血圧160/94mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。心雑音はないが、奔馬調律を聴取する。呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。直ちに記録した心電図を別に示す。 この患者に対する初期対応として適切でないのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
持続する胸痛と前胸部誘導のST上昇は急性心筋梗塞を疑う緊急所見です。心拍数104/分の患者に、徐脈治療薬のアトロピンを投与しません。
解説
心電図はV1〜V5を中心に明らかなST上昇を認め、急性前壁中隔梗塞が疑われます。直ちにモニター・静脈路を確保し、緊急再灌流治療へつなげます。硝酸薬は血圧や禁忌を確認して虚血症状の軽減に用います。
アトロピンは迷走神経作用を抑えて心拍数を増やす薬です。本例は徐脈でなく、投与すると酸素需要を増やし虚血を悪化させ得ます。酸素については出題当時の選択肢では不適切項目にされていませんが、現在はSpO2 94％だけを理由に一律投与せず、低酸素や呼吸状態で必要性を判断します。
選択肢の確認
a 酸素投与
本問の不適切項目ではありません。ただし現在は低酸素のないACSに酸素をルーチン投与する利益はなく、SpO2や呼吸状態を評価して適応を決めます。
b 硝酸薬投与
適切な選択肢です。血圧が保たれ禁忌がなければ使用できますが、再灌流治療を遅らせてはいけません。
c 静脈路確保
適切です。緊急薬物投与や状態悪化に備え、速やかに静脈路を確保します。
d アトロピン投与
正答。不適切です。症候性徐脈などの適応がなく、頻脈を助長して心筋酸素需要を増やします。
e 心電図モニター装着
適切です。致死的不整脈や心拍変化を早期に検出するため、連続監視を行います。
覚えるポイント
- STEMIでは緊急再灌流につなぐ初期対応。
- アトロピンは徐脈に用い、頻脈性の虚血患者へ漫然と投与しません。
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