112E48｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、48、49の問いに答えよ。 74歳の男性。全身倦怠感と食欲低下の精査で指摘された胃癌の手術のため入院した。 現病歴：2か月前から全身倦怠感を自覚していた。1か月半前から食欲低下があり、3週間前から腹部膨満感が出現したため、かかりつけ医から紹介されて受診した。上部内視鏡検査で幽門部に腫瘍病変と幽門狭窄とを指摘され、胃癌の確定診断を得たために手術を目的に入院した。昨夜嘔吐した後から咳嗽が続いている。 既往歴：60歳時に職場の健康診断で耐糖能異常を指摘され、スルホニル尿素薬で内服治療中である。 生活歴：喫煙は15本/日を50年間。飲酒は週2回程度。 家族歴：父親が肺癌のため70歳で死亡。 現症：身長170cm、体重83kg。体温37.8℃。脈拍80/分、整。血圧140/76mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は軽度貧血様であり、眼球結膜に黄染を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は右胸背部にrhonchiを聴取する。上腹部は膨隆しているが、軟で、波動を認めない。圧痛と筋性防御とを認めない。四肢の運動麻痺は認めない。 検査所見：血液所見：赤血球334万、Hb 9.2g/dL、Ht 29％、白血球10,500（桿状核好中球10％、分葉核好中球64％、好酸球2％、好塩基球1％、単球3％、リンパ球20％）、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン2.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 25U/L、LD 145U/L（基準176～353）、ALP 206U/L（基準115～359）、尿素窒素24mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、血糖128mg/dL、HbA1c 7.9％（基準4.6～6.2）、総コレステロール156mg/dL、トリグリセリド196mg/dL、Na 133mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 96mEq/L。CRP 3.4mg/dL。胸部エックス線写真で右下肺野に浸潤影を認める。 手術は患者の状態が安定するまで延期することにした。 この患者に安全に手術を行うために、入院後手術までの間に行うべきなのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
幽門狭窄による嘔吐後に咳・発熱・右下肺野浸潤影が出現しており、誤嚥性肺炎の治療を優先して手術の安全性を高めます。
解説
胃癌で幽門が狭窄すると胃内容が停滞し、嘔吐しやすくなります。嘔吐後から咳が続き、右胸背部の異常呼吸音、発熱、白血球・CRP上昇、右下肺野浸潤影があるため、誤嚥に伴う肺感染症を考えます。肺炎がある状態で全身麻酔・手術を行うと呼吸器合併症の危険が高いため、経静脈抗菌薬で治療し、絶食・補液・胃内減圧なども検討します。胃内容の誤嚥は化学性肺障害のみの場合もありますが、本問は感染治療を要する病態として判断します。
選択肢の確認
a 輸 血
誤り。Hb9.2の貧血は周術期に評価しますが、循環不全や出血の情報はなく、今回の手術延期理由である肺炎への対応が優先です。
b 胃瘻の造設
誤り。幽門狭窄のある胃に栄養を入れても通過障害は解決しません。胃癌切除前に通常の栄養目的胃瘻を第一に選びません。
c 経口補液の投与
誤り。幽門狭窄と嘔吐があり、経口での補液は胃内容停滞と再誤嚥を増やすおそれがあります。
d 抗菌薬の経静脈投与
正しい。誤嚥性肺炎を治療して呼吸状態と感染を安定させる必要があり、経口摂取困難のため静脈投与が適します。
e スルホニル尿素薬の増量
誤り。食事摂取不良時にSU薬を増量すると低血糖を招きます。周術期は摂取量に応じた安全な血糖管理へ調整します。
覚えるポイント
幽門狭窄では胃内容停滞と誤嚥に注意します。待機手術前に感染と栄養・体液状態を整えます。
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