112E50｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、50、51の問いに答えよ。 56歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：起床時に胸痛を自覚した。10分経過しても胸痛が改善しないため救急車を要請した。救急隊の到着時、冷汗が著明で、搬送中に悪心を訴えた。建築業で普段から重労働をしているが、今回のような胸痛が起こったことはない。 既往歴：高血圧と高血糖とを職場の健康診断で指摘されていたが、受診はしていない。常用薬はない。アレルギーの既往歴はない。 生活歴：妻と息子との3人暮らし。喫煙は20本/日を36年間。飲酒は週末に焼酎を2合程度。 家族歴：3歳年上の兄が48歳時に心筋梗塞で死亡。 現症：意識は清明。表情は苦悶様である。身長165cm、体重84kg。体温36.2℃。脈拍120/分、整。血圧160/96mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（鼻カニューラ3L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。肥満のため頸静脈は評価できない。心雑音を聴取しない。呼吸音は両側肺下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球12,000、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、血糖230mg/dL、Na 130mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。12誘導心電図で洞性頻脈と前胸部の広範なST上昇とを認める。 この患者の胸痛について、診断に有用な情報はどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
心筋虚血の痛みは胸部に限らず、肩・腕・頸部・下顎などへ放散します。痛みの性状を危険因子や心電図と合わせて評価します。
解説
持続する胸痛、冷汗、悪心に加え、広範な前胸部誘導のST上昇と心筋トロポニンT陽性があり、急性ST上昇型心筋梗塞を考えます。喫煙、未治療の高血圧・高血糖、肥満、若年発症の家族歴も支持します。心臓由来の内臓痛は関連する体表の領域へ放散し、下顎の痛みとして自覚されることがあります。典型的放散痛は診断を支持しますが、ないからといって心筋梗塞を除外はできません。
選択肢の確認
a 左乳房付近の痛み
最も有用とはいえません。左乳房近くという局在だけでは心臓由来か胸壁由来かを区別できず、典型的な放散痛より特異的ではありません。
b 飲水で増悪する痛み
誤り。嚥下や飲水との関係が強い痛みは、食道病変などを考える情報です。心筋虚血を特に支持しません。
c 下顎へ放散する痛み
正しい。下顎への放散は心筋虚血でみられる関連痛の分布で、他の所見と合わせて診断を支持します。
d 吸気時に増悪する痛み
誤り。吸気で悪化する痛みは胸膜炎や心膜炎などを示唆し、典型的な虚血性胸痛とは異なります。
e 衣類が触れた際の痛み
誤り。軽い接触で誘発される痛みは皮膚・神経・胸壁由来を考え、帯状疱疹などの評価に役立ちます。
覚えるポイント
虚血性胸痛は下顎・頸部・肩・上肢へ放散し得ます。場所だけでなく持続時間、随伴症状、心電図を合わせます。
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