112E51｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、50、51の問いに答えよ。 56歳の男性。胸痛のため救急車で搬入された。 現病歴：起床時に胸痛を自覚した。10分経過しても胸痛が改善しないため救急車を要請した。救急隊の到着時、冷汗が著明で、搬送中に悪心を訴えた。建築業で普段から重労働をしているが、今回のような胸痛が起こったことはない。 既往歴：高血圧と高血糖とを職場の健康診断で指摘されていたが、受診はしていない。常用薬はない。アレルギーの既往歴はない。 生活歴：妻と息子との3人暮らし。喫煙は20本/日を36年間。飲酒は週末に焼酎を2合程度。 家族歴：3歳年上の兄が48歳時に心筋梗塞で死亡。 現症：意識は清明。表情は苦悶様である。身長165cm、体重84kg。体温36.2℃。脈拍120/分、整。血圧160/96mmHg。呼吸数20/分。SpO2 97％（鼻カニューラ3L/分酸素投与下）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。肥満のため頸静脈は評価できない。心雑音を聴取しない。呼吸音は両側肺下部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下肢に浮腫を認めない。 検査所見：尿所見：蛋白1＋、糖2＋。血液所見：赤血球463万、Hb 13.2g/dL、Ht 40％、白血球12,000、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.2g/dL、尿素窒素30mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、血糖230mg/dL、Na 130mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 97mEq/L。心筋トロポニンT迅速検査陽性。12誘導心電図で洞性頻脈と前胸部の広範なST上昇とを認める。 救急室で血圧が70/40mmHgまで低下した。 このときみられる可能性が高い身体所見はどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
急性心筋梗塞に続く著しい血圧低下は心原性ショックを疑います。低心拍出量に対する末梢血管収縮で四肢が冷たくなります。
解説
広範なST上昇とトロポニン陽性があり、両肺底の湿性ラ音から肺うっ血も考えられます。その後の70/40mmHgへの血圧低下は、心筋障害によるポンプ機能低下を示唆します。心拍出量が減ると交感神経反応で末梢血管が収縮し、皮膚血流が低下して冷感や冷汗を生じます。低血圧の原因として機械的合併症や不整脈なども速やかに評価し、再灌流と循環管理を行います。
選択肢の確認
a テタニー
誤り。テタニーは低カルシウム血症や呼吸性アルカローシスなどでみられ、心原性ショックの典型所見ではありません。
b 口唇の腫脹
誤り。口唇の腫脹はアレルギー・血管性浮腫などを疑う所見です。薬剤曝露などの情報はなく、本例の経過とは合いません。
c 皮膚の紅潮
誤り。皮膚紅潮は末梢血管拡張を示唆します。低心拍出量に対して血管が収縮する心原性ショックとは反対の所見です。
d 下肢の紫斑
誤り。紫斑は皮下出血による所見で、血小板異常や凝固障害などを考えます。心筋梗塞後の急な血圧低下から直接予測する所見ではありません。
e 四肢末梢の冷感
正しい。末梢血管収縮と組織灌流低下により四肢冷感を来します。尿量低下や意識変容なども確認します。
覚えるポイント
心原性ショックでは「低血圧＋低灌流」に注目します。冷たい四肢と肺うっ血がポンプ不全を支持します。
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