119B30｜第119回 医師国家試験 過去問
80歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、1週間前に 左大腿に痛みを訴え、市販の痛み止めの内服と湿布薬貼布で様子をみていた。2日 前の夜に39.0℃の発熱を認め、昨日悪寒が出現した。本日、呼吸が荒くなり、意 識がもうろうとしてきたため家族が救急車を要請した。来院時、意識レベルはJCS Ⅱ-30。不穏状態である。身長148cm、体重58kg。体温39.0℃。心拍数144/分、 整。血圧70/40 mmHg。呼吸数40/分。SpO2 94%（フェイスマスク6 L/分 酸素投 与下）。左大腿部が腫脹し、皮膚表面は硬く暗赤色である。血液所見：赤血球375 万、Hb11.8 g/dL、Ht35%、白血球3,000、血小板7.7万、PT-INR1.3（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン1.9 g/dL、AST 47 U/L、ALT62 U/L、LD253 U/L（基準124～222）、CK58 U/L（基準41～153）、 尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na130 mEq/L、K3.9 mEq/L。 CRP28 mg/dL。動脈血ガス分析（フェイスマスク6 L/分酸素投与下）： pH7.51、PaCO2 18 Torr、PaO2 80 Torr、HCO3－15 mEq/L。心電図は洞調律。胸 部エックス線写真に異常を認めない。大腿部単純CTを別に示す。 初期対応で適切でないのはどれか。
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正解: c
正解
c 赤血球輸血
解説
本症例は、左大腿部の重症感染を背景に、高熱、ショック、意識障害、頻呼吸、血小板減少を認めており、壊死性軟部組織感染症による敗血症性ショックが強く疑われます。
初期対応では、気道確保、酸素化、輸液、血液培養採取、早期抗菌薬投与が重要です。
一方、Hb 11.8g/dLであり、赤血球輸血の適応はありません。したがって、不適切なのは赤血球輸血です。
各選択肢の整理
a 胃管留置
意識障害や不穏があり、誤嚥予防や減圧目的で考慮されます。初期対応として妥当です。b 気管挿管
意識障害、不穏、頻呼吸を認め、重症敗血症で気道確保が必要となりえます。適切です。c 赤血球輸血
Hb 11.8g/dLであり、輸血適応ではありません。
正解です。d 血液培養検査
抗菌薬投与前に採取することが重要です。適切です。e 乳酸リンゲル液輸液
敗血症性ショックの初期蘇生として重要です。適切です。
覚えるポイント
敗血症性ショックでは、
血液培養、輸液、抗菌薬、気道管理を急ぐ。
赤血球輸血は、貧血が明らかでない限り初期 routine では行わない。