119B31｜第119回 医師国家試験 過去問
76歳の男性。高血糖高浸透圧症候群のため1週間前から入院中である。本日、訪室した際に、呼びかけに反応がなかった。糖尿病以外の既往歴はなく、入院時の血糖は785 mg/dLであったが、大量輸液とインスリン皮下注射で改善していた。直近数日の血糖は100～150 mg/dLであった。意識レベルはJCSⅢ-100。体温36.2 ℃。心拍数108/分、整。血圧138/82 mmHg。呼吸数18/分。SpO₂ 99 %（room air）。瞳孔は左右対称で対光反射は正常。顔面神経麻痺を認めない。指示には従えないものの四肢を動かしており、明らかな麻痺は認めない。 まず行うべき検査はどれか。
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正解: a
正解
a 血糖測定
判断のポイント
糖尿病治療中の患者が突然意識障害を起こしたら、まず 低血糖を最優先で除外 します。
- 低血糖は、短時間で意識障害や昏睡を起こしうる。
- ベッドサイドで迅速に確認できる。
- 判明した瞬間にブドウ糖投与へつながる、可逆的で見逃してはならない原因である。
この症例では、高血糖高浸透圧症候群は改善しており、直近数日の血糖も 100〜150 mg/dL です。
一方で、入院中にインスリン治療を受けているため、摂取量低下や治療量とのずれで 重症低血糖 を起こす可能性があります。
なぜ血糖測定が先か
意識障害の原因としては、脳卒中、てんかん、感染、代謝異常なども考えます。
しかし、最初に行うべき検査としては、最も迅速で、結果がただちに治療方針に結び付く血糖測定が優先です。
瞳孔不同や明らかな片麻痺がなく、呼吸循環も比較的安定している点も、まずベッドサイドで低血糖を確認する判断を後押しします。
各選択肢の検討
a 血糖測定
最優先です。数秒〜数分で評価でき、低血糖なら直ちに治療できます。b 脳波検査
けいれんや非けいれん性てんかん重積を疑うときに考えますが、初手ではありません。c 頭部単純CT
脳血管障害の評価に有用ですが、低血糖を除外した後に検討します。d 脳脊髄液検査
髄膜炎や脳炎を疑うときの検査であり、この場面の最初の一手ではありません。e 動脈血ガス分析
酸塩基平衡や呼吸状態の評価には役立ちますが、まず除外すべき可逆的原因は低血糖です。
まとめ
糖尿病患者の急な意識障害では、まず血糖測定 です。
国試では、重症感のある神経症状が出ていても、最初に低血糖を確認するという順序が重要です。