112F45｜第112回 医師国家試験 過去問
62歳の男性。下肢脱力のため救急車で搬入された。ほとんど食事を摂らずに連日大量の飲酒を続けており、昨日も軽い朝食以後食事をせず泥酔状態でフローリングの床の上で寝入ってしまった。本日午前5時に目覚めたが足に力が入らず歩行が困難であったため、電話まで這っていき午前6時に救急車を要請した。冷房装置のない蒸し暑い部屋に独居している。意識は清明。身長165cm、体重62kg。体温36.1℃。心拍数124/分、整。血圧86/54mmHg。呼吸数28/分。SpO2 96％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腰背部痛と両大腿の筋痛とを認める。構語障害を認めない。両下肢筋力は徒手筋力テストで2と低下を認めるが、その他の神経学的所見に異常を認めない。尿所見：色調は暗褐色、比重1.022、pH 6.0、蛋白2＋、糖（±）、ケトン体1＋、潜血3＋、ビリルビン（−）、沈渣に赤血球1～4/1視野、白血球2～3/1視野、硝子円柱と顆粒円柱とを認める。血液所見：赤血球330万、Hb 12.0g/dL、Ht 33％、白血球14,700、血小板17万。 最も考えられるのはどれか。
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正解: d
正答
d
この問題のポイント
筋痛・筋力低下と暗褐色尿、尿潜血強陽性に比べ沈渣赤血球が少ない所見は、ミオグロビン尿を伴う横紋筋融解症を示唆します。
解説
大量飲酒、食事不足、脱水の可能性に加え、硬い床で長時間同じ姿勢を続けたことによる筋圧迫があります。筋細胞が壊れるとCKやミオグロビン、カリウムなどが血中へ流出します。ミオグロビンは尿を暗褐色にし、試験紙の潜血反応を陽性にしますが、赤血球そのものではないため沈渣の赤血球は少数です。筋痛と両下肢筋力低下も一致します。低血圧があり、CK・電解質・腎機能を評価し、適切な輸液と急性腎障害・高K血症への対応を急ぎます。
選択肢の確認
a 脳梗塞
誤り。局在性の神経脱落所見に乏しく、両大腿筋痛とミオグロビン尿をまとめて説明できません。
b 尿路結石
誤り。結石なら疝痛や赤血球を伴う血尿を考えます。筋痛・筋力低下と潜血反応と赤血球数の乖離には合いません。
c 尿路感染症
誤り。発熱や強い膿尿に乏しく、排尿症状もありません。尿路感染では筋崩壊の所見を説明できません。
d 横紋筋融解症
正しい。飲酒・圧迫・脱水を背景とする筋障害と、暗褐色のミオグロビン尿が一致します。
e 急性糸球体腎炎
誤り。糸球体性血尿なら赤血球や赤血球円柱などを重視します。潜血3＋でも赤血球が少ない本例では色素尿を考えます。
覚えるポイント
尿潜血陽性は赤血球だけを意味しません。筋痛＋CK上昇＋潜血と沈渣の乖離なら横紋筋融解症を考えます。
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