112F61｜第112回 医師国家試験 過去問
52歳の男性。全身浮腫と夜間の呼吸困難とを主訴に来院した。42歳時に糖尿病と診断され、インスリンの自己注射を行っている。2年前から蛋白尿と血清クレアチニンの高値を指摘されている。2か月前から次第に下腿浮腫が増悪し、3日前から臥位になると息苦しくなったため受診した。身長170cm、体重85kg。脈拍88/分、整。血圧190/100mmHg。呼吸数24/分。全身に浮腫を認める。血液所見：赤血球323万、Hb 9.2g/dL、Ht 28％、血小板26万。血液生化学所見：総蛋白6.4g/dL、アルブミン3.0g/dL、尿素窒素88mg/dL、クレアチニン9.0mg/dL、尿酸8.6mg/dL、血糖116mg/dL、HbA1c 6.3％（基準4.6～6.2）、Na 141mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 110mEq/L、空腹時Cペプチド1.2ng/dL（基準0.6～2.8）。 この患者が適応にならない治療はどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
末期腎不全に対する腎代替療法と、膵臓移植を加える適応は別です。インスリン注射中であることだけでは膵腎同時移植の適応にはなりません。
解説
長年の糖尿病に蛋白尿と進行した腎機能低下があり、Cr9.0、全身浮腫、起坐呼吸から末期腎不全による体液過剰を考えます。血液透析・腹膜透析や腎移植は検討対象です。一方、膵腎同時移植は主に内因性インスリン分泌が高度に枯渇した糖尿病と腎不全に対して考えます。本例ではCペプチドが保たれ、血糖もインスリンで管理されており、膵移植を必要とする重いインスリン分泌欠乏は示されていません。腎不全ではCペプチドが蓄積し得るため、実務では数値一つで適応を決めません。
選択肢の確認
a 血液透析
適応となり得ます。体液過剰や尿毒症を改善する主要な腎代替療法で、呼吸状態を含め導入の緊急性を評価します。
b 腹膜透析
適応となり得ます。腹膜を用いた透析も末期腎不全の治療選択肢で、腹部条件や生活状況を評価します。
c 生体腎移植
適応となり得ます。全身状態と移植条件が整えば、糖尿病性腎障害でも生体腎移植を検討できます。
d 心停止後献腎移植
適応となり得ます。献腎による腎移植も選択肢です。年齢や糖尿病だけで一律に除外されません。
e 脳死膵腎同時移植
適応にならないため正答です。提示情報では膵移植を要する高度の内因性インスリン欠乏がなく、インスリン注射と腎不全だけでは膵腎同時移植を選びません。
覚えるポイント
インスリン「使用」と「分泌の枯渇」は別です。腎代替療法の適応と膵移植の追加適応を分けます。
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