112F77｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、75～77の問いに答えよ。 49歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：2か月前から夕方の買い物中にボーッとなって近くの医療機関を受診し点滴を受けて帰宅することが3回あった。Holter心電図で異常はなく、脳波検査と頭部CTとを受けたが結果はまだ聞いていないという。本日夜、自宅で倒れているのを見つけた夫が救急要請し、総合病院の救急外来に搬入された。 既往歴（夫からの情報）：特記すべきことはない。月経はよく分からない。持参していた特定健診（3週間前受診）のデータ：Hb 11.4g/dL、白血球3,100、血糖68mg/dL、Na 132mEq/L。 生活歴：専業主婦。夫と2人暮らし。大学生の子ども2人とは別居。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：閉眼したままで呼びかけには反応しないが、痛み刺激には反応がある。身長156cm。体重は測定不能だが、夫によると「少し痩せてきたかなぁ」という。脈拍76/分、整。血圧102/56mmHg。胸部や腹部に異常を認めない。手足は時折動かし、麻痺や弛緩は認めない。簡易測定した血糖値が35mg/dLであったので、20％ブドウ糖液20mLを静注したところ、3分後には呼びかけに応じ座位が取れるようになった。経過観察と精査を目的に入院になった。 追加情報（本人の意識回復後に聴取した内容）：2回の出産後、月経は正常に戻ったが最近は少し不順気味である。魚油系のサプリメントを服用しているが常用薬はない。2年に1度、家族で海外旅行に行っており、直近は1年前にアメリカ西海岸を訪れた。犬を10年以上室内で飼っている。体重はこの1年で5kg減って48kgである。 その後の経過：ブドウ糖液静注後、意識障害は改善し再度の悪化を認めなかったため、翌朝まで維持液1,000mLを輸液しながら経過観察することにした。翌朝の診察時、意識状態は再度悪化し意思疎通が取れなくなっていた。バイタルサインは正常である。血液生化学所見：血糖82mg/dL、Na 112mEq/L、K 3.9mEq/L、Cl 78mEq/L。CRP 0.3mg/dL。動脈血ガス分析の結果は正常。緊急で行った頭部CTで異常を認めない。 輸液を見直すとともに、行うべき対応はどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
下垂体機能低下に伴うACTH・コルチゾール欠乏を疑う重症例では、ステロイド補充を優先します。甲状腺ホルモンだけを先に補うと危険です。
解説
症候性の著しい低Na血症があり、輸液の液種・速度を見直して安全に補正する必要があります。同時に原因であるコルチゾール欠乏を補うため、副腎皮質ステロイドを投与します。可能なら投与前にACTH・コルチゾールなどを採血しますが、重症例で治療を不必要に待ちません。補充により水利尿が急に増えNaが上昇することがあるため、頻回測定と尿量監視を行います。急速過剰な補正は浸透圧性脱髄の危険があり、専門的な管理が必要です。
選択肢の確認
a 抗ウイルス薬を投与する。
誤り。感染を示す所見に乏しく、内分泌異常による低Na・低血糖の病態を抗ウイルス薬では改善できません。
b サプリメントを中止させる。
誤り。服用状況の確認は行いますが、サプリメント中止だけでは重症のホルモン欠乏と低Na血症を治療できません。
c 甲状腺ホルモンを投与する。
誤り。甲状腺機能低下があっても、先に副腎不全へ対応します。甲状腺ホルモンのみ先行するとコルチゾール需要・代謝が増え、危機を悪化させ得ます。
d 20％ブドウ糖液を静注する。
誤り。現在は血糖82mg/dLで、意識障害の主因は低Na血症です。高濃度糖を追加するだけでは改善しません。
e 副腎皮質ステロイドを投与する。
正しい。疑われるコルチゾール欠乏を補充し、低Naの補正と並行して原因治療を行います。
覚えるポイント
下垂体機能低下では副腎補充を先行します。ステロイド開始後の急な水利尿・Na上昇にも注意します。
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