112F78｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、78～80の問いに答えよ。 59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。 現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。 既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長176cm、体重82kg。体温36.6℃。心拍数114/分、不整。血圧90/46mmHg。呼吸数28/分。SpO2 89％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球520万、Hb 16.3g/dL、Ht 51％、白血球15,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、AST 14U/L、ALT 18U/L、CK 420U/L（基準30～140）、クレアチニン1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は14％であった。心電図を別に示す。 救急外来で気管挿管を行った後、冠動脈造影を行う方針とした。カテーテル室に移動して、まず大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉を留置した。 この患者のIABP管理として誤っているのはどれか。
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正解: c
正答
c
この問題のポイント
IABPは拡張期に膨らんで冠血流を支え、収縮直前にしぼんで左室後負荷を下げます。タイミングが逆では心臓の負担を増やします。
解説
重い左室機能低下と肺水腫・ショックに対してIABPが留置された場面です。バルーンは左鎖骨下動脈分岐より末梢の下行大動脈に置き、大動脈弁が閉じる拡張期に膨張させて拡張期圧を高めます。次の収縮の直前に収縮させることで、左室が血液を送り出す抵抗を減らします。大腿動脈からの挿入では下肢虚血、出血、血管損傷などを監視します。なお心筋梗塞性ショック全例にIABPを一律使用するという意味ではなく、本問は留置後の作動原理を尋ねています。
選択肢の確認
a 留置後は抗血栓療法を行う。
本問では適切です。血栓や急性冠症候群への対策が必要で、出血リスクや併用治療に応じて抗血栓療法を管理します。全患者に同一量の抗凝固を機械的に行う意味ではありません。
b 冠動脈血流の増加が期待できる。
適切です。拡張期の大動脈圧を高めることで、主に拡張期に流れる冠動脈血流の増加を期待します。
c 心収縮期にバルーンを膨張させる。
誤っているため正答です。膨張は拡張期です。収縮期に膨らむと駆出を妨げ、後負荷を増やします。
d 留置後は下肢虚血の発症に注意する。
適切です。挿入側の動脈血流が妨げられる可能性があり、末梢脈拍・皮膚色・温度などを確認します。
e バルーン先端部が弓部大動脈にかからないようにする。
適切です。頭側に入りすぎると弓部分枝の血流を妨げるため、左鎖骨下動脈分岐より末梢に先端を置くよう位置確認します。
覚えるポイント
IABPは拡張期に膨張して冠灌流、収縮前に収縮して後負荷軽減。位置と下肢循環も確認します。
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