112F79｜第112回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、78～80の問いに答えよ。 59歳の男性。激しい前胸部痛と息苦しさのために救急車で搬入された。 現病歴：3日前から5分程度のジョギングで前胸部の絞扼感と息苦しさとを自覚していたが、10分程度の休息で症状は消失していた。本日午前6時30分に胸痛と息苦しさが出現し、1時間以上持続するため救急車を要請した。 既往歴：5年前から高血圧症で降圧薬を服用している。 現症：意識はやや混濁しているが呼びかけには応じる。身長176cm、体重82kg。体温36.6℃。心拍数114/分、不整。血圧90/46mmHg。呼吸数28/分。SpO2 89％（リザーバー付マスク10L/分酸素投与下）。冷汗を認め、四肢末梢に冷感を認める。心雑音を認めないが、Ⅲ音を聴取する。呼吸音は両側の胸部にcracklesを聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球520万、Hb 16.3g/dL、Ht 51％、白血球15,800、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、AST 14U/L、ALT 18U/L、CK 420U/L（基準30～140）、クレアチニン1.8mg/dL。心エコー検査で左室拡張末期径は51mm、壁運動は基部から全周性に低下しており、左室駆出率は14％であった。心電図を別に示す。 緊急で行った冠動脈造影像を別に示す。 冠動脈の責任病変はどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
左冠動脈主幹部は前下行枝と回旋枝へ分かれる前の血管で、障害すると広い左室領域が虚血になります。高度ポンプ不全との整合性を確認します。
解説
造影では右冠動脈の走行が描出される一方、左冠動脈側の入口から分岐前の近位部に重い病変を認め、左冠動脈主幹部が責任病変と判断します。主幹部は前下行枝・回旋枝へ血流を送るため、ここが障害されると左室の広範囲が虚血となり、基部からの広い壁運動低下、EF14％、肺水腫と心原性ショックを起こし得ます。心電図の変化は重い伝導障害や不整脈も伴い得るため、局在は造影像と心エコーを合わせて判断します。
選択肢の確認
a 対角枝
誤り。対角枝は前下行枝から出る枝で、主幹部より灌流範囲が限られます。造影上の近位主幹部病変とは一致しません。
b 右冠動脈
誤り。右冠動脈は造影で描出されており、今回の左室全体に及ぶ虚血の責任病変として主幹部が示されています。
c 左前下行枝
誤り。前下行枝単独なら前壁・中隔・心尖部が中心となります。本例ではその分岐より前の主幹部が病変です。
d 左冠動脈回旋枝
誤り。回旋枝単独病変は側壁・後壁などを中心に障害します。両主要枝に影響する分岐前病変を選びます。
e 左冠動脈主幹部
正しい。左冠動脈の分岐前の主幹部病変で、広範な左室機能低下と重症ショックを説明します。
覚えるポイント
主幹部はLADとLCxの上流です。広い虚血範囲と急速な循環破綻を来し得る解剖学的重要性を押さえます。
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