113A16｜第113回 医師国家試験 過去問
68歳の女性。1年前にS状結腸癌（病期Ⅲ）と診断されS状結腸切除術およびリンパ節郭清術を施行された。術後の補助化学療法を勧められたが、治療を受けず来院していなかった。1週間前に腹痛を自覚し軽快しないため受診した。意識は清明。身長158cm、体重50kg。腹部は平坦で、肝・脾を触知しない。臍周囲に自発痛と軽度の圧痛とを認める。血液所見：赤血球385万、Hb 10.9g/dL、Ht 37％、白血球5,100、血小板14万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、総ビリルビン1.1mg/dL、AST 54U/L、ALT 48U/L、ALP 722U/L （基準115～359）、γ-GTP 264U/L（基準8～50）、CEA 78ng/mL（基準5以下）、CA19-9 350U/mL（基準37以下）。CRP 2.8mg/dL。腹部造影CTを別に示す。 行うべき治療はどれか。
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正解: d
正答
d 抗癌化学療法
この問題のポイント
大腸癌術後にCEAが上昇し、CTで肝両葉に多発腫瘤を認めます。多発肝転移を伴う再発大腸癌として全身薬物療法を検討します。
解説
造影CTでは、肝の右葉・左葉に複数の低吸収性腫瘤が散在し、一部は辺縁が造影されています。S状結腸癌の既往と腫瘍マーカー上昇を合わせると、多発肝転移が最も考えられます。本例の広範な分布では、初手として局所治療だけでなく全身治療を選びます。
大腸癌肝転移は、数だけで切除不能と決めるものではありません。全病変を切除し十分な肝が残せるか、肝外病変があるかなどを多職種で評価し、薬物療法後に切除可能となる場合もあります。現在は厳選例の肝移植の検討もありますが、本例に最初から一般的に選ぶ治療ではありません。
選択肢の確認
a 肝移植
誤り。一般的な初回治療ではありません。近年の厳選例での検討を、今回の多発転移例すべてに適用できるわけではありません。
b 肝切除
本問の最適解ではありません。広範な多発病変にまず薬物療法を行い、切除可能性を再評価します。
c 放射線照射
誤り。選択した限局病変への局所治療となることはありますが、多発肝転移全体に対する第一選択ではありません。
d 抗癌化学療法
正しい。進行再発大腸癌として、全身状態・腫瘍の分子情報などに合わせた薬物療法を検討します。
e 経カテーテル的動脈化学塞栓術〈TACE〉
誤り。主に肝細胞癌などで用いる治療で、この大腸癌多発肝転移の初手ではありません。
覚えるポイント
- 大腸癌肝転移は、分布・切除可能性・肝外病変を合わせて方針を決めます。
- 切除不能例は薬物療法を行い、反応によって局所治療を再検討します。
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