113A17｜第113回 医師国家試験 過去問
29歳の女性。頭痛を主訴に来院した。2年前に手指の腫脹、皮膚硬化を自覚し、自宅近くの医療機関で精査を受けた結果、全身性強皮症と診断された。プレドニゾロン20mg/日を開始され、手指の腫脹と硬化は軽快した。プレドニゾロンは漸減され、5mg/日で維持されていたが、3か月前に皮膚硬化の増悪を認めたため、10mg/日に増量されていた。昨日から頭痛を自覚したため受診した。体温36.7℃。脈拍72/分、整。血圧172/108mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。両手指、前腕部および前胸部に皮膚硬化を認める。下腿に浮腫を認めない。血液所見：赤血球343万、Hb 10.5g/dL、Ht 32％、白血球11,200（桿状核好中球32％、分葉核好中球45％、好酸球1％、好塩基球0％、単球5％、リンパ球17％）、血小板43万。血液生化学所見：尿素窒素45mg/dL、クレアチニン1.5mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.2mEq/L、Cl 108mEq/L。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性。 まず行うべきなのはどれか。
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正解: e
正答
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬投与
この問題のポイント
全身性強皮症に新たな高血圧と腎機能低下が加わり、強皮症腎クリーゼを疑います。まずACE阻害薬を開始します。
解説
腎小動脈の病変によって腎血流が低下し、レニン・アンジオテンシン系が強く活性化して高血圧と腎障害が悪循環をつくります。172/108mmHgの高血圧、頭痛、クレアチニン上昇が一致し、抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性とステロイド使用も注意すべき背景です。
ACE阻害薬でこの病態に介入し、血圧・腎機能・Kを監視します。腎機能低下があるからと機械的にACE阻害薬を避ける病態ではありません。ステロイド増量は腎クリーゼのリスクに関係し、安易にパルス療法へ進みません。透析は必要に応じて併用しますが、本例にまず示される治療はACE阻害薬です。
選択肢の確認
a 緊急透析
誤り。透析が必要になることはありますが、重篤な高Kなどの情報はなく、まず病態に対するACE阻害薬を用います。
b 皮膚生検
誤り。強皮症は既に診断され、急性の高血圧・腎障害への治療を遅らせる検査ではありません。
c α遮断薬投与
誤り。降圧の補助に使う場合はあっても、腎クリーゼの基本となるレニン・アンジオテンシン系への介入ではありません。
d ステロイドパルス療法
誤り。ステロイド増量は腎クリーゼのリスクに関係し、第一選択ではありません。
e アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬投与
正しい。腎クリーゼが疑われた段階で速やかに投与し、血圧と腎機能を厳重に管理します。
覚えるポイント
- 強皮症＋急な高血圧・腎障害では腎クリーゼを疑います。
- 強皮症腎クリーゼの基本薬はACE阻害薬です。
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