113A18｜第113回 医師国家試験 過去問
出生後12時間の新生児。在胎39週、出生体重3,820gで、児頭の吸引を3回施行した後に娩出された。Apgarスコアは6点（1分）、9点（5分）であった。出生時に両側の側頭部から後頭部にかけて波動性の血腫を触知した。徐々に頭部の血腫が拡大するとともに、出生9時間後からチアノーゼを伴う無呼吸が繰り返し出現したため、NICUに搬送された。体温36.3℃。心拍数156/分、整。血圧50/30mmHg。呼吸数60/分。SpO2 90％（room air）。前頭部から両側の上眼瞼にかけて皮膚が暗紫色を呈している。やや活気がなく、筋緊張は低下している。血液所見：赤血球257万、Hb 9.0g/dL、Ht 32％、白血球27,400、血小板15万、PT-INR 1.3（基準0.9～1.1）、APTT 46.6秒（基準対照37.1秒）、血漿フィブリノゲン150mg/dL（基準200～400mg/dL）。血液生化学所見：総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.8g/dL、AST 88U/L、ALT 26U/L、LD 874U/L（基準198～404）、尿素窒素12mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、血糖146mg/dL、Na 133mEq/L、K 5.2mEq/L、Cl 104mEq/L。頭部単純MRIのT1強調像を別に示す。 患児に対する適切な治療はどれか。
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正解: c
正答
c 新鮮凍結血漿の投与
この問題のポイント
吸引分娩後に縫合線を越える頭皮血腫が拡大し、貧血と凝固異常を伴っています。帽状腱膜下出血に対し、凝固因子補充の新鮮凍結血漿を投与します。
解説
帽状腱膜下の空間は広く、出血が大量になると循環血液量減少、貧血、凝固因子の消費を生じます。MRIでは頭蓋骨外に広範な液体貯留があり、吸引分娩後に増大する波動性腫脹と合います。骨膜下血腫と異なり、頭蓋骨の縫合を越えて広がります。
Hb 9.0g/dL、PT・APTTの延長と低フィブリノゲンを認め、活動性出血に対する凝固因子補充が選択肢中で適切です。実際には呼吸管理、循環評価、必要な赤血球輸血なども並行します。無呼吸を単なる未熟性によるものとしてキサンチン薬だけで対応してはいけません。
選択肢の確認
a 抗菌薬の投与
誤り。感染を示す情報より、拡大する出血と凝固異常への対応が優先されます。
b 病変部の穿刺
誤り。穿刺では出血源を止められず、再出血・感染などの危険もあります。
c 新鮮凍結血漿の投与
正しい。活動性出血と凝固異常に対し、凝固因子を補充します。呼吸・循環管理も必要です。
d キサンチン系薬の投与
誤り。在胎39週の児に進行する血腫・貧血があり、未熟児無呼吸として扱う状況ではありません。
e ブドウ糖・インスリン点滴静注
誤り。重篤な高K血症への治療ですが、今回の主病態は出血と凝固障害です。
覚えるポイント
- 吸引分娩後の増大する頭皮腫脹は帽状腱膜下出血を警戒します。
- 新生児の広範な頭皮出血は、全身の出血性ショックとして管理します。
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