113A55｜第113回 医師国家試験 過去問
29歳の女性。発熱と左上肢の倦怠感とを主訴に来院した。2週間前から37℃台の発熱が続いていた。市販の感冒薬を内服していたが、改善しなかった。7日前から左上肢の倦怠感を自覚するようになった。3日前から発熱が38℃台となったため受診した。体温38.1℃。脈拍88/分、整。血圧：右上肢92/46mmHg、左上肢64/34mmHg。呼吸数16/分。左頸部に血管雑音を聴取する。橈骨動脈の触知に左右差があり、左が減弱している。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。圧痛を認めない。皮疹を認めない。尿所見に異常を認めない。血液所見：赤血球403万、Hb 10.0g/dL、Ht 30％、白血球10,900（桿状核好中球28％、分葉核好中球47％、好酸球1％、好塩基球1％、単球7％、リンパ球16％）、血小板46万。血液生化学所見：尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.5mg/dL。免疫血清学所見：CRP 11mg/dL、抗核抗体陰性、リウマトイド因子〈RF〉陰性。胸部造影CTの水平断像及び冠状断像を別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: e
正答
e
この問題のポイント
若年女性の発熱・炎症反応上昇に、上肢血圧左右差、脈拍減弱、頸部血管雑音を伴えば大型血管炎を考えます。
解説
左上肢の倦怠感は血流不足による症状と考えられ、左血圧64/34は右92/46より低く、橈骨動脈も左が弱くなっています。CTでは大動脈分枝の壁肥厚・狭窄を示す所見があり、高安動脈炎に合致します。大動脈とその主要分枝の炎症で壁が厚くなり、内腔狭窄や閉塞を生じるため、脈が弱くなる「脈なし病」の所見が現れます。上腕血圧だけでは中心の血圧を過小評価することもあり、全身の血管評価と病勢の把握が必要です。
選択肢の確認
a Behçet病
誤り。血管病変は起こり得ますが、反復口腔アフタ、陰部潰瘍、眼症状などの特徴が示されず、本例の大型動脈病変では高安を優先します。
b 悪性関節リウマチ
誤り。既存の重い関節リウマチに伴う血管炎などを考える病態で、関節病変のない若年女性の大動脈分枝病変とは合いません。
c 結節性多発動脈炎
誤り。主に中型動脈を侵し、末梢神経・皮膚・腎などに症状を生じます。大動脈と主要分枝の病変が中心ではありません。
d 顕微鏡的多発血管炎
誤り。小型血管炎で、糸球体腎炎や肺胞出血などが典型です。尿異常のない本例の大血管狭窄とは異なります。
e 高安動脈炎〈大動脈炎症候群〉
正しい。年齢・性別、炎症反応、大動脈分枝障害を示す脈拍・血圧差が合致します。
覚えるポイント
血管炎は血管の太さで整理します。若年女性の血圧左右差・上肢跛行・血管雑音は高安動脈炎を疑います。
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