113A61｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の女性。胸の重苦しさと息苦しさを主訴に来院した。1週間前から、朝の犬の散歩中に胸の重苦しさと息苦しさを自覚するようになったが、2～3分の休息で症状が消失していた。本日、午前9時から同症状が出現し持続するため、午前10時に家族とともに受診した。65歳時に高血圧症と脂質異常症を指摘されたが、定期的な通院は行っていない。家族歴に特記すべきことはない。喫煙歴はない。身長156cm、体重60kg。体温36.2℃。脈拍84/分、整。血圧116/78mmHg。呼吸数16/分。SpO2 99％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、圧痛を認めない。胸部エックス線写真に異常を認めない。12誘導心電図でV2、V3、V4でST低下を認める。心エコー検査で左室前壁の壁運動低下を認めるが、心囊液の貯留を認めない。 最も可能性が高いのはどれか。
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正解: b
正答
b
この問題のポイント
短い労作時症状から持続する胸部圧迫感へ変化し、虚血性心電図変化と局所壁運動低下を伴えば急性冠症候群を考えます。
解説
1週間前は散歩で出現して休息で改善していたため労作性虚血が疑われます。今回は1時間以上持続し、V2～V4でST低下、前壁の壁運動低下を認めるため、非ST上昇型急性冠症候群が最も考えられます。不安定狭心症か心筋梗塞かは心筋トロポニンなどを経時的に評価します。酸素化や血圧が保たれ、胸部写真が正常でも急性冠疾患は否定できません。高血圧・脂質異常症も冠動脈疾患の危険因子です。
選択肢の確認
a 急性心膜炎
誤り。心膜炎では体位・呼吸による痛みや広範なST上昇などが手掛かりです。先行する労作性症状と前壁虚血の所見は冠疾患を支持します。
b 急性冠症候群
正しい。症状の不安定化、ST低下、対応する左室壁運動低下が合致し、速やかな評価・治療が必要です。
c たこつぼ心筋症
誤り。急性発症の壁運動異常を来しますが、典型的には冠動脈支配を超えた心尖部などの特徴的分布を示します。本例は冠虚血の経過が明瞭です。
d ウイルス性心筋炎
誤り。先行感染や非冠動脈領域の心筋障害を考えますが、本例では労作・休息との関連から冠疾患を優先します。
e 急性肺血栓塞栓症
誤り。肺塞栓なら低酸素や右心負荷などを重視します。左室前壁の局所障害と労作性胸部圧迫感の経過を説明しにくいです。
覚えるポイント
安静で治っていた胸痛が持続するようになったら急性冠症候群を疑い、トロポニンと心電図を経時評価します。
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