113A67｜第113回 医師国家試験 過去問
64歳の女性。歩行困難のため救急車で搬入された。1週間前から歩きづらさを自覚していた。本日起床してから歩行不能となったため救急車を要請した。60歳時に右乳癌で右乳房切除術。生活歴および家族歴に特記すべきことはない。搬入時、意識は清明。体温36.3℃。心拍数72/分、整。血圧114/62mmHg。呼吸数16/分。SpO2 97％（room air）。徒手筋力テストで両下肢筋力は0～1。腋窩以下体幹と両下肢に感覚障害があり、上位胸椎棘突起に叩打痛を認める。血液所見：赤血球413万、Hb 12.0g/dL、白血球7,200、血小板27万。血液生化学所見：総蛋白7.3g/dL、アルブミン4.2g/dL、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、AST 40U/L、ALT 24U/L、LD 768U/L （基準176～353）、ALP 997U/L （基準115～359）、Na 144mEq/L、K 4.8mEq/L、Cl 105mEq/L。CRP 1.4mg/dL。胸椎エックス線写真、頸胸椎MRIのT2強調矢状断像及び第3胸椎レベルの水平断像を別に示す。 まず検討すべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正答
a、b
この問題のポイント
癌の既往、脊椎の痛み、急速に進む対麻痺と感覚レベルは転移性脊髄圧迫を疑う緊急所見です。神経機能を守る局所治療を急ぎます。
解説
乳癌術後の患者に胸椎叩打痛と両下肢の高度麻痺が出現し、ALP・LDも上昇しています。画像では上位胸椎の病変と脊髄圧迫が示され、乳癌の脊椎転移による脊髄障害が考えられます。歩行不能になってから時間が短く、不可逆的障害を防ぐため除圧・脊柱安定化と放射線治療を早急に検討します。手術可能性、脊椎の不安定性、腫瘍の放射線感受性、全身状態で方法と順序を決め、両方を無条件に同時施行するという意味ではありません。実際の初療では安全な固定やステロイドの適応も評価します。
選択肢の確認
a 除圧固定術
正しい。機械的な脊髄圧迫を解除し、不安定な脊柱を固定することで神経障害の進行を抑えることを目指します。
b 放射線照射
正しい。転移巣の局所制御に用い、手術との組合せまたは手術不適応時の緊急照射を検討します。
c 抗癌化学療法
優先しません。全身病変には必要となりますが、急な高度麻痺の原因である圧迫の解除を化学療法の効果待ちにしません。
d 残存機能訓練
優先しません。回復期の機能維持には重要ですが、圧迫が持続している段階で訓練だけを行うのは不十分です。
e 体幹ギプス固定
不十分です。外固定は安静・安定化の補助になりますが、すでに脊髄を圧迫する病変を除去・制御できません。
覚えるポイント
癌患者の新しい麻痺は脊髄圧迫を緊急評価。局所治療の遅れは歩行機能の回復可能性を損ないます。
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