113A68｜第113回 医師国家試験 過去問
3か月の乳児。昨晩から38℃台の発熱があり、持続するため両親に連れられて受診した。機嫌は悪く、哺乳量もいつもより少なく、少しうとうとしている。身長55cm、体重5,700g。体温38.7℃。心拍数142/分、整。呼吸数44/分。SpO2 97％（room air）。皮膚色は良好。大泉門は平坦で、2×2cmと開大している。咽頭に発赤を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、右肋骨弓下に肝を1cm、柔らかく触知する。尿所見：蛋白（−）、糖（−）、ケトン体2＋、潜血（−）、沈渣は赤血球1～4/HPF、白血球100以上/HPF。血液所見：赤血球403万、Hb 10.0g/dL、Ht 31％、白血球21,300（桿状核好中球24％、分葉核好中球44％、好酸球2％、好塩基球1％、単球6％、リンパ球23％）、血小板12万、PT-INR 1.1（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白6.2g/dL、アルブミン4.5g/dL、総ビリルビン0.8mg/dL、AST 27U/L、ALT 21U/L、尿素窒素6mg/dL、クレアチニン0.3mg/dL、血糖114mg/dL、Na 140mEq/L、K 5.0mEq/L、Cl 107mEq/L。CRP 5.1mg/dL。 次に行うべき検査はどれか。2つ選べ。
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正解: b・d
正答
b、d
この問題のポイント
乳児の発熱・哺乳不良と高度膿尿では尿路感染症を疑い、全身状態が悪ければ菌血症の評価も必要です。
解説
尿白血球100以上/HPFは尿路感染症を強く示唆します。38.7℃の発熱、好中球優位の白血球増多・左方移動、CRP上昇から腎盂腎炎などの細菌感染を考えます。3か月と低月齢で、うとうとし哺乳量も減っているため、菌血症・敗血症の合併を見逃せません。抗菌薬開始前に、治療を不当に遅らせない範囲で適切に採取した尿と血液を培養します。必要なら髄膜炎も評価し、大泉門が平坦なことだけで重症感染を除外しません。
選択肢の確認
a 脳 波
優先しません。けいれんや発作性意識変容の評価には使いますが、今回は発熱・膿尿を伴う細菌感染の原因検索が先です。
b 尿培養検査
正しい。起因菌と薬剤感受性を確認します。乳児では導尿など汚染の少ない方法で培養用検体を採ることが重要です。
c 尿生化学検査
優先しません。電解質排泄など腎機能の評価には用いますが、感染の起因菌を確定できません。
d 血液培養検査
正しい。低月齢かつ全身状態不良の発熱性尿路感染であり、菌血症の有無と起因菌を確認します。
e 排尿時膀胱尿道造影検査
現時点では優先しません。膀胱尿管逆流などの評価に使いますが、急性感染の治療を優先し、その後に再発歴・超音波所見等から適応を判断します。
覚えるポイント
乳児の発熱性尿路感染は尿培養、重症・低月齢では血液培養も。形態・逆流の精査は急性期対応と順序を分けます。
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