113A70｜第113回 医師国家試験 過去問
13歳の女子。疲れやすさを主訴に来院した。陸上部に所属している。1年前から疲れやすさを自覚し、短距離走の成績が落ちてきたことに気づいていた。最近、より疲れやすくなったため受診した。食欲は旺盛である。病院の階段を上る際に動悸と胸の苦しさを感じたという。脈拍120/分、整。血圧136/72mmHg。頸部触診で甲状腺の腫大を認める。心音では胸骨左縁第2肋間にⅢ/Ⅵの収縮期雑音を聴取するが、呼吸音には異常を認めない。手指に振戦を認める。血液所見：赤血球452万、Hb 12.3g/dL、Ht 36％、白血球8,900、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.1g/dL、アルブミン3.6g/dL、AST 33U/L、ALT 31U/L、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、TSH 0.1μU/dL未満（基準0.5～5.0）、FT3 30pg/mL以上（基準2.2～4.3）、FT4 10ng/dL以上（基準0.9～1.7）、抗TSH受容体抗体陽性。 現時点の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
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正解: c・d
正答
c、d
この問題のポイント
TSH抑制、著明なFT3・FT4上昇、TRAb陽性はバセドウ病です。頻脈と労作時症状が強い小児では、治療開始と運動負荷の中止を優先します。
解説
食欲は保たれる一方で疲れやすく、甲状腺腫大、手指振戦、頻脈を認めます。甲状腺ホルモン過剰による代謝亢進・循環負荷があり、短距離走の成績低下も筋力低下や運動耐容能低下で説明できます。抗甲状腺薬でホルモン合成を抑え、機能が落ち着くまで激しい運動を休止します。小児では一般にチアマゾールを第一選択とし、発熱・咽頭痛など無顆粒球症の警告症状も説明します。心症状に応じてβ遮断薬等も検討します。
選択肢の確認
a 食事量の制限
誤り。代謝亢進でエネルギー需要が増えており、食事を一律制限すると栄養状態を悪化させます。栄養を確保して原疾患を治療します。
b 甲状腺摘出手術
初期の第一選択ではありません。薬剤の重い副作用、難治例、大きな甲状腺腫などで検討しますが、まず内科治療で機能を安定させます。
c 部活動の休止指示
正しい。脈拍120/分、階段で動悸・胸苦しさがあり、運動継続は循環負荷を増します。治療後の再開は状態に応じて判断します。
d 抗甲状腺薬の投与
正しい。甲状腺ホルモンの合成を抑える基本治療です。副作用を説明し、血算・肝機能・甲状腺機能を適切に確認します。
e 放射性ヨウ素の投与
初期の第一選択ではありません。小児での適応は年齢や治療経過を考慮して慎重に決め、未治療の13歳に直ちに行う対応ではありません。
覚えるポイント
小児バセドウ病の強い甲状腺中毒症には抗甲状腺薬と運動制限。甲状腺機能が安定してから活動を調整します。
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