113C31｜第113回 医師国家試験 過去問
70歳の男性。腎機能低下のため来院した。20年前から健診で尿蛋白と尿潜血を指摘されている。5年前から腎機能低下を指摘された。2か月前の定期検査で腎機能がさらに低下していたため、腎代替療法の準備を勧められて受診した。55歳時に急性心筋梗塞の既往があり、左室収縮能の低下（左室駆出率35％）がある。アスピリン、アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬およびβ遮断薬を内服している。61歳時に交通外傷で脾臓摘出と小腸部分切除を受け、その後癒着性イレウスで2回開腹歴がある。65歳から糖尿病を指摘されて経口糖尿病薬を服用している。身長160cm、体重80kg。脈拍72/分、整。血圧120/86mmHg。腹部は平坦、軟で、心窩部から臍下部にかけて手術痕がある。両下腿に浮腫を認める。認知機能は正常で、神経診察に異常を認めない。尿所見：蛋白3＋、糖（−）、潜血2＋、沈渣で多彩な変形赤血球と顆粒円柱を認める。1日尿量2,050mL。血液所見：赤血球358万、Hb 10.5g/dL、Ht 31％、白血球5,700、血小板28万。血液生化学所見：総蛋白6.6g/dL、アルブミン3.5g/dL、尿素窒素50mg/dL、クレアチニン5.1mg/dL、eGFR 9mL/分/1.73m2、HbA1c 7.0％（基準4.6～6.2）、Na 142mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 103mEq/L。 腎代替療法についての説明で適切なのはどれか。
解答・解説を見る
正解: e
正答
e 「大きな腹部手術の既往があるので腹膜透析は適しません」
この問題のポイント
腎代替療法の選択では腹腔の使用可能性を確認する。本例は反復開腹と癒着性イレウス歴が、腹膜透析の大きな不利となる。
解説
eGFR 9mL/分/1.73m2で高度腎機能低下があり、腎代替療法の準備が必要である。腹膜透析では腹腔に透析液を入れ、腹膜を介して老廃物と水分を除去する。本例には脾摘・小腸切除に加え、癒着性イレウスで2回の開腹歴があり、高度な腹腔内癒着が懸念される。透析液が十分に行き渡らない、カテーテルが機能しにくいなどの問題が予想され、提示選択肢ではこの既往を理由とする説明が適切である。
一方、腹膜透析は緩やかな持続的除水が可能で、心機能低下だけを理由に不適とするものではない。糖尿病も一律の禁忌ではなく、血糖と体液量の管理を工夫する。腹部手術歴すべてが絶対禁忌という意味ではなく、手術内容、癒着の程度、腹腔鏡による評価などで個別に検討する。透析開始は尿量がゼロになる時点ではなく、尿毒症症状や体液・電解質管理の限界などから決める。
選択肢の確認
a 「心臓が悪いので腹膜透析は適しません」
誤り。腹膜透析は循環動態への変化が比較的緩やかで、心機能低下例で選択肢となる。心臓が悪いことだけで除外しない。
b 「糖尿病があるので腹膜透析は適しません」
誤り。糖尿病でも腹膜透析は可能で、透析液中の糖吸収を考慮して血糖・栄養・体液を管理する。
c 「血液透析は尿が出なくなってから開始します」
誤り。尿が残っていても老廃物や水分を十分排泄できないことがある。症状と検査を総合して開始時期を判断する。
d 「アスピリンを服用しているので血液透析は適しません」
誤り。アスピリン内服だけで血液透析が不適となるわけではない。出血リスクに応じて抗凝固療法などを調整する。
e 「大きな腹部手術の既往があるので腹膜透析は適しません」
正しい。本例の反復開腹と癒着性イレウス歴は高度癒着を示唆し、腹膜透析の実施を難しくする重要な条件である。
覚えるポイント
- 腹膜透析の可否は腹膜・腹腔の状態が重要。
- 尿量が保たれていても末期腎不全となり得る。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。