113C30｜第113回 医師国家試験 過去問
72歳の女性。下腹部痛と血便のため救急外来を受診した。本日就寝前に急激な下腹部痛と下痢が出現した。数回の下痢に続いて鮮紅色の血便が出現したため受診した。20年前から糖尿病と高血圧症で自宅近くの診療所に通院している。意識は清明。体温37.2℃。脈拍96/分、整。血圧142/92mmHg。呼吸数20/分。SpO2 96％（room air）。腹部は平坦で、左下腹部に自発痛と圧痛を認める。筋性防御を認めない。血液所見：赤血球380万、Hb 11.4g/dL、Ht 39％、白血球11,200（桿状核好中球4％、分葉核好中球55％、好酸球2％、単球7％、リンパ球32％）、血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL、アルブミン3.8g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 24U/L、ALT 27U/L、LD 267U/L （基準176～353）、アミラーゼ60U/L（基準37～160）、尿素窒素21mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸6.6mg/dL、血糖138mg/dL、HbA1c 6.9％（基準4.6～6.2）、Na 141mEq/L、K 4.4mEq/L、Cl 99mEq/L。CRP 2.1mg/dL。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.41、PaCO2 36Torr、PaO2 90Torr、HCO3− 24mEq/L。 最も考えられる疾患はどれか。
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正解: a
正答
a 虚血性腸炎
この問題のポイント
動脈硬化の危険因子がある高齢者で、突然の左下腹部痛に下痢・血便が続けば虚血性大腸炎を考える。
解説
糖尿病と高血圧症のある72歳女性に、急な下腹部痛と下痢、その後に鮮紅色の血便が出現している。圧痛は左下腹部に局在し、軽度の炎症反応がある一方、筋性防御やショック、代謝性アシドーシスを認めない。これらは一過性の大腸粘膜虚血による虚血性大腸炎の典型的な経過に合う。下行結腸やS状結腸など左側大腸に多く、血流低下に腸管内圧上昇などが重なって発症する。
上腸間膜動脈閉塞症も腸管虚血を起こすが、通常はより強い腹痛、広範な腸管障害を考え、進行するとアシドーシスや腹膜刺激徴候が現れる。本例の局在と経過は虚血性大腸炎を支持する。ただし重症腸管虚血の初期には検査が目立たないこともあり、臨床経過と造影CTなどで評価する。
選択肢の確認
a 虚血性腸炎
正しい。高齢、糖尿病・高血圧、急な左下腹部痛に続く下痢と血便という組合せが典型的である。
b 薬物性腸炎
誤り。抗菌薬やNSAIDsなど原因薬剤との時間的関連が重要だが、その情報がなく、虚血性の経過がより適合する。
c 肛門周囲膿瘍
誤り。肛門周囲の強い疼痛、腫脹、発赤、発熱が中心で、急な左下腹部痛と下痢・血便の経過を説明しにくい。
d 好酸球性胃腸炎
誤り。腹痛・下痢は起こるが、アレルギー背景や好酸球増多が手掛かりとなる。本例にこれらはなく、急な血便の経過も典型的でない。
e 上腸間膜動脈閉塞症
誤り。本例は左側大腸の局所的虚血を示唆する。上腸間膜動脈閉塞は激しい腹痛と広範な腸管障害を来す緊急疾患として別に評価する。
覚えるポイント
- 虚血性大腸炎：突然の腹痛→下痢→血便、左側大腸に多い。
- 腹膜刺激徴候や循環不全があれば壊死性病変を疑う。
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