113C32｜第113回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。健診で血清蛋白異常を指摘され来院した。特に自覚症状はない。既往歴に特記すべきことはない。表在リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。浮腫を認めない。血液所見：赤血球438万、Hb 13.8g/dL、Ht 45％、白血球5,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白8.2g/dL、アルブミン4.7g/dL、IgG 2,628mg/dL（基準960～1,960）、IgA 319mg/dL（基準110～410）、IgM 211mg/dL（基準65～350）、総ビリルビン0.7mg/dL、AST 26U/L、ALT 38U/L、LD 285U/L （基準176～353）、ALP 295U/L（基準115～359）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL、尿酸5.6mg/dL。 診断のために最も重要な血液検査項目はどれか。
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正解: d
正答
d 血清免疫電気泳動
この問題のポイント
IgG増加の最初の診断課題は、単クローン性か多クローン性かの判別である。臓器障害の有無だけでは分類できない。
解説
無症状の高齢男性にIgG 2,628mg/dLの増加がある。IgA・IgM、血算、腎機能に大きな異常はないが、単クローン性免疫グロブリン血症の可能性を考える。血清免疫電気泳動や免疫固定法で、増加した免疫グロブリンが単一クローン由来のM蛋白かどうかを確認することが重要である。
単クローン性であれば、MGUS、くすぶり型骨髄腫、多発性骨髄腫などを鑑別する。診断にはM蛋白量、遊離軽鎖、骨髄形質細胞、骨病変や高Ca血症・腎障害・貧血などを評価する。IgGの総量が高いだけで多発性骨髄腫と確定してはいけない。慢性炎症や肝疾患などに伴う多クローン性増加なら別の検索となるため、まず蛋白異常の性質を定める検査を選ぶ。
選択肢の確認
a 可溶性IL-2受容体
誤り。リンパ腫などの評価に用いるが、非特異的であり、IgG増加が単クローン性かを直接判別できない。
b 寒冷凝集反応
誤り。寒冷凝集素症や一部感染症に関する検査で、今回の無症候性IgG増加の基本評価にはならない。
c 血清カルシウム値
誤り。骨髄腫の臓器障害評価には重要だが、IgG増加の単クローン性を確認する検査を優先する。
d 血清免疫電気泳動
正しい。M蛋白の有無や免疫グロブリンの型を調べ、単クローン性免疫グロブリン血症を診断する手掛かりとなる。
e 直接Coombs試験
誤り。赤血球に結合した抗体・補体を調べる検査で、自己免疫性溶血性貧血などで用いる。本例は貧血や溶血を示さない。
覚えるポイント
- IgG高値だけでは骨髄腫と診断できない。
- 免疫電気泳動・免疫固定でM蛋白を確認し、臓器障害などを追加評価。
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