113C40｜第113回 医師国家試験 過去問
69歳の女性。四肢関節痛を主訴に来院した。5年前から手指のこわばり、移動性の疼痛があった。3年前から便秘と下痢を繰り返し、過敏性腸症候群と診断された。半年前、夫が肺癌で死去した。そのころから、四肢関節痛や腰背部痛が悪化したため4週間前に自宅近くの診療所を受診し、NSAIDsの処方を受けたが寛解しなかった。体重に変化はない。体温36.2℃。脈拍80/分、整。血圧120/76mmHg。手指遠位指節間関節や近位指節間関節に骨棘を触れる。手指や手首、膝など多関節に圧痛を認めるが、腫脹を認めない。両側の項部や僧帽筋上縁中央部、下位頸椎横突起間、第二肋骨肋軟骨接合部、上腕骨外側上顆付近、臀部上外側、大腿骨大転子後方の触診時、顔をしかめるような疼痛反応を認める。尿所見に異常を認めない。赤沈10mm/1時間。血液所見：赤血球425万、Hb 12.8g/dL、Ht 40％、白血球4,200、血小板19万。血液生化学所見：総蛋白7.2g/dL、AST 21U/L、ALT 16U/L、LD 188U/L （基準176～353）、尿素窒素10mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、CK 48U/L（基準30～140）、コルチゾール12.4μg/dL（基準5.2～12.6）。免疫血清学所見：CRP 0.1mg/dL、リウマトイド因子〈RF〉陰性、抗核抗体陰性。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正答
a 線維筋痛症
この問題のポイント
慢性の広範な疼痛と特徴的な圧痛点がある一方、腫脹や炎症反応に乏しければ線維筋痛症を考える。
解説
5年以上の移動性疼痛に加え、項部、僧帽筋、肋軟骨接合部、上顆、臀部、大転子周囲など多数の部位で強い圧痛がある。関節の腫脹はなく、赤沈10mm/時、CRP 0.1mg/dL、CK正常、RF・抗核抗体陰性で、活動性の炎症性関節炎や筋炎を支持しない。過敏性腸症候群の併存と、死別後に疼痛が悪化した経過も線維筋痛症に整合する。
線維筋痛症では痛みの処理・調節の変化が関与し、痛みは実在する。炎症反応が正常だから痛みを軽視したり、心理的要因だけに帰したりしてはいけない。現在は圧痛点の数だけでなく、痛みの広がり、疲労、睡眠、認知症状などを総合して診断する。手指の骨棘は変形性関節症の併存を示唆するが、全身の多数の圧痛点までそれだけで説明することは難しい。
選択肢の確認
a 線維筋痛症
正しい。慢性広範痛、多数の圧痛点、関節腫脹・炎症反応に乏しいことが合致する。
b 強直性脊椎炎
誤り。若年発症の炎症性腰背部痛や仙腸関節炎が重要で、今回の全身の圧痛点と正常炎症反応の経過とは異なる。
c 関節リウマチ
誤り。通常は滑膜炎による関節腫脹を伴う。RF陰性だけで除外はしないが、腫脹がなく圧痛が広範であることは別の病態を示唆する。
d Sjögren症候群
誤り。口腔・眼の乾燥や唾液腺所見が重要だが提示されておらず、特徴的圧痛点の説明として不十分である。
e リウマチ性多発筋痛症
誤り。高齢者の肩・骨盤帯痛を来すが、通常は赤沈やCRPの上昇を伴う。正常炎症反応と多数の全身圧痛点は線維筋痛症を支持する。
覚えるポイント
- 線維筋痛症は炎症性関節炎と異なり、広範痛と症状の全体像で評価する。
- 正常検査でも痛みを否定せず、併存疾患を確認する。
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