113C41｜第113回 医師国家試験 過去問
7歳の男児。小学1年生の心電図検診で左室肥大を指摘され来院した。現在まで家庭や学校での生活で易疲労性を指摘されたことはない。右上肢の血圧は142/88mmHgで、左背部で収縮期に雑音を聴取する。心エコー検査で左室壁が肥厚しているが、左室の壁運動に異常を認めない。明らかな心内シャントは認めない。 予想される所見はどれか。
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正解: d
正答
d 上下肢の血圧較差
この問題のポイント
小児の上肢高血圧、左室肥大、左背部収縮期雑音の組合せから大動脈縮窄を疑い、上下肢血圧を比較する。
解説
7歳で右上肢血圧142/88mmHgは高く、左室肥大は慢性的な圧負荷を示唆する。左背部の収縮期雑音も合わせると、大動脈峡部付近が狭くなる大動脈縮窄症を考える。狭窄より上流にある上肢では血圧が高く、下流の下肢では血圧が低くなるため、上下肢の血圧較差が診断の手掛かりとなる。大腿動脈の脈が弱い、橈骨動脈に比べ遅れるといった所見も調べる。
軽症では側副血行が発達し、家庭や学校で無症状のまま高血圧や雑音から発見されることがある。明らかな心内シャントがなくても、大動脈自体の狭窄は否定できない。心エコーで大動脈弓と下行大動脈の血流を評価し、必要に応じCTやMRIで形態を確認する。
選択肢の確認
a 肝腫大
誤り。肝腫大はうっ血性心不全でみられるが、無症状で左室収縮が保たれた本例の診断を特徴づける所見ではない。
b Ⅱ音の亢進
誤り。高血圧に伴う大動脈弁成分の変化などはあり得るが、大動脈縮窄を直接示す代表的所見は上下肢血圧較差である。
c 左前胸部の突出
誤り。長期の心拡大などで前胸部突出を認めることはあるが、提示された狭窄性病変を捉える所見ではない。
d 上下肢の血圧較差
正しい。通常、縮窄より近位の上肢血圧が、遠位の下肢血圧より高くなる。
e 毛細血管再充満時間の延長
誤り。末梢循環不全で延長するが、慢性に代償された学童の大動脈縮窄で必ず予想する所見ではない。
覚えるポイント
- 小児高血圧では大動脈縮窄も鑑別する。
- 上肢高血圧＋下肢低血圧・大腿動脈拍動減弱が手掛かり。
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