113C45｜第113回 医師国家試験 過去問
68歳の男性。皮膚の黄染と食欲不振を主訴に来院した。精査の結果、閉塞性黄疸を合併する膵頭部癌と診断された。身長168cm、体重53kg（3か月間で5kgの体重減少）。体温36.6℃。脈拍76/分、整。血圧110/78mmHg。呼吸数16/分。血液所見：赤血球398万、Hb 11.9g/dL、Ht 39％、白血球7,400、血小板34万。血液生化学所見：総蛋白6.0g/dL、アルブミン3.4g/dL、総ビリルビン2.7mg/dL、AST 56U/L、ALT 48U/L、γ-GTP 76U/L（基準8～50）、尿素窒素13mg/dL、クレアチニン0.4mg/dL、血糖84mg/dL、HbA1c 6.0％ （基準4.6～6.2）、総コレステロール194mg/dL、トリグリセリド78mg/dL、アミラーゼ96IU/L（基準37～160）、CEA 7.5ng/mL（基準5以下）、CA19-9 107U/mL（基準37以下）。内視鏡的に閉塞部胆管にステントを留置し、黄疸の軽減を待って膵頭十二指腸切除術を施行することとなった。 この患者の周術期について正しいのはどれか。
解答・解説を見る
正解: c
正答
c 術後早期は高血糖を呈しやすい。
この問題のポイント
手術侵襲はストレスホルモンと炎症を介してインスリン抵抗性を高め、術前に糖尿病がなくても高血糖を起こす。
解説
膵頭十二指腸切除は大きな侵襲を伴う手術である。手術後にはカテコラミン、コルチゾール、炎症性サイトカインなどが増え、肝での糖産生促進と末梢での糖利用低下が起こる。そのため術前血糖84mg/dL、HbA1c 6.0％でも、術後早期には高血糖を呈しやすい。膵切除によるインスリン分泌能の低下も血糖管理へ影響し得る。
本例は3か月で5kgの体重減少と低めのアルブミンがあり、術前の栄養状態や筋量評価が重要である。不要な長期絶食は栄養状態を悪化させ、疼痛を放置すると換気・咳嗽・離床が妨げられる。状態が許せば適切な疼痛管理と早期離床、早期の経口・経腸栄養を組み合わせて回復を促す。吻合部や消化管機能を評価しながら個別に進めるので、術後1週間の経腸栄養を一律に禁忌とはしない。
選択肢の確認
a 術前のサルコペニアは術後の経過に影響しない。
誤り。サルコペニアは術後合併症や回復遅延に関係し得るため、術前評価と栄養・運動への配慮が必要となる。
b 術前1週間の絶飲食が必要である。
誤り。術前1週間の一律の絶飲食は不要で、脱水や栄養障害を悪化させる。麻酔・術式に応じた絶食時間を設定する。
c 術後早期は高血糖を呈しやすい。
正しい。手術侵襲によるストレス反応とインスリン抵抗性により、術後高血糖が起こりやすい。
d 術後早期の疼痛緩和は回復を遅延する。
誤り。適切な疼痛緩和は深呼吸、咳嗽、離床を助け、回復に役立つ。副作用を監視しながら行う。
e 術後1週間以内の経腸栄養は禁忌である。
誤り。消化管が使用可能で全身状態が許せば早期経腸栄養は選択肢となり、1週間以内という理由だけで禁忌にはならない。
覚えるポイント
- 術後は非糖尿病患者にもストレス高血糖が起こる。
- 栄養、疼痛緩和、離床を組み合わせて周術期回復を支える。
掲載内容は受験学習用に編集しています。正式な正答・採点上の取扱いは、各試験実施機関の発表を優先してください。 情報の確認方法と訂正窓口は編集方針に掲載しています。 本サービスは診断・治療・臨床判断を目的とするものではありません。
問題文・正答・解説に誤りを見つけたら、この問題の誤りを報告する（[email protected]）までお知らせください。確認して修正します。