113C46｜第113回 医師国家試験 過去問
71歳の女性。労作時呼吸困難の増悪を主訴に来院した。約10年前にCOPDと診断された。1年前からⅡ型呼吸不全をきたしたため在宅酸素療法（1L/分）を行っている。前回外来診察時には呼吸数20/分、SpO2 94％（鼻カニューラ1L/分酸素投与下）であった。数日前より労作時呼吸困難が悪化したため、家族に付き添われて受診した。外来待合室で30分くらい前から居眠りをしていた。付き添いの家族が呼びかけに応答しないことに気付いて、看護師に声をかけた。脈拍104/分、整。血圧144/92mmHg。呼吸数8/分。SpO2 91％。吸入酸素量を確認したところ、5L/分であった。家族によると、タクシーを降りてから待合室まで歩行したところ、呼吸が苦しくなったので本人が酸素量を増やしたとのことであった。 現時点で必要ないのはどれか。
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正解: e
正答
e リザーバー付マスクによる酸素投与
この問題のポイント
慢性高二酸化炭素血症の患者で、酸素増量後に意識障害と呼吸数低下が生じている。酸素濃度をさらに上げるより換気不全への対応を優先する。
解説
Ⅱ型呼吸不全のCOPD患者が酸素流量を1L/分から5L/分へ増やし、反応がなく呼吸数8/分となっている。CO₂ナルコーシスを伴う急性増悪を強く疑う。過剰な酸素投与は換気血流比の悪化やHaldane効果、換気の変化などを介してPaCO₂を上昇させることがある。単に「低酸素刺激がなくなる」だけで全機序を説明しない。
動脈血ガスでPaCO₂とpHを確認し、気道と換気を確保する準備が必要である。意識障害と呼吸抑制が強く、気道保護が難しい場合には気管挿管と人工呼吸を検討する。酸素は中止して低酸素にするのではなく、一般にSpO₂ 88～92％程度を目標に調節し、換気を改善する。本例のSpO₂91％に対してリザーバー付マスクで高濃度酸素を追加することは、換気不全の解決にならない。
選択肢の確認
a 静脈路確保
必要。薬剤投与や急変対応のため静脈路を確保する。呼吸・循環管理と並行して行う。
b 気管挿管の準備
必要。意識障害と呼吸数8/分があり、気道保護と換気補助のため気管挿管に備える。
c 動脈血ガス分析
必要。PaCO₂上昇と呼吸性アシドーシスを確認し、治療効果を評価する。SpO₂ではCO₂を把握できない。
d 心電図モニター装着
必要。不整脈などの監視を行い、急変に備える。低換気や酸塩基異常は心機能にも影響する。
e リザーバー付マスクによる酸素投与
正答。現時点で不要。さらに高濃度酸素を投与することより、調節酸素下で気道・換気を改善することが優先される。
覚えるポイント
- 意識障害＋自発呼吸低下＋高PaCO₂はCO₂ナルコーシスを考える。
- SpO₂は酸素化の指標であり、換気を保証しない。
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