113C56｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、54～56の問いに答えよ。 82歳の女性。転倒し救急車で搬入された。 現病歴：廊下で倒れているところを家族が発見し、救急車を要請した。半年前から階段昇降時の息切れを自覚していた。 既往歴：68歳時から高血圧症のためカルシウム拮抗薬、糖尿病のためビグアナイド薬、75歳時から深部静脈血栓症のためワルファリン、76歳時から不眠症のためベンゾジアゼピン系睡眠薬、骨粗鬆症のためビスホスホネート製剤で治療中。 生活歴：日常生活動作〈ADL〉は自立。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：問いかけに対し名前を言うことができる。身長152cm、体重42kg。体温36.6℃。心拍数72/分、整。仰臥位で血圧112/68mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜は貧血様である。眼球結膜に黄染を認めない。前頭部に2cm大の皮下血腫を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。神経診察を含む身体診察に異常を認めない。 頭部CTでは皮下血腫のみで頭蓋内に異常を認めなかった。座位にしたところ1分後にふらつきを生じ「目の前が暗くなる」と訴えた。心拍数120/分、整。血圧82/40mmHg。呼吸数20/分。直腸診で黒色便の付着を認める。静脈路を確保して輸液を開始し、血圧は110/62mmHgに上昇した。 検査所見：血液所見：赤血球245万、Hb 7.5g/dL、Ht 24％、白血球9,600、血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.2g/dL、AST 20U/L、ALT 30U/L、尿素窒素65mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 108mEq/L。 この患者において今後の頭蓋内出血の出現を予測する上で、最も注意すべき薬剤内服歴はどれか。
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正解: a
正答
a ワルファリン
この問題のポイント
転倒しやすさを増す薬と、受傷後の頭蓋内出血を増やす薬は異なる。抗凝固薬のワルファリンに最も注意する。
解説
ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子の産生を抑え、血栓形成を予防する一方で出血の危険を高める。頭部打撲後は、初回CTで頭蓋内出血がみられなくても、遅れて出血が明らかになる可能性を考える。PT-INR、受傷機転、意識・神経症状、経時的変化などを評価し、頭痛増悪、嘔吐、傾眠、麻痺などがあれば速やかに再評価する。
本例には前頭部血腫があり、さらに黒色便と高度貧血もあるため、抗凝固の強さと出血への関与が重要である。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は鎮静やふらつきで転倒を増やし、カルシウム拮抗薬は低血圧に関与する場合がある。しかし設問は「転倒の原因」ではなく、今後の「頭蓋内出血」の危険に直接関係する薬を尋ねている。抗凝固薬の休薬・拮抗は出血状況と血栓症の危険を踏まえて医療者が判断する。
選択肢の確認
a ワルファリン
正しい。凝固を抑えるため、頭部外傷後の頭蓋内出血やその拡大・遅発に注意が必要となる。
b ビグアナイド薬
誤り。ビグアナイド薬は糖尿病治療薬で、腎機能低下などで乳酸アシドーシスに注意するが、抗凝固作用はない。
c カルシウム拮抗薬
誤り。血圧低下が転倒に関わる可能性はあるが、ワルファリンのように凝固因子を抑えて出血を増やす薬ではない。
d ビスホスホネート製剤
誤り。骨粗鬆症治療薬で、骨折リスク低減を目指す。消化管障害などはあり得るが、抗凝固作用を持たない。
e ベンゾジアゼピン系睡眠薬
誤り。鎮静・ふらつきは転倒の危険を高めるが、今回の問いである受傷後の出血傾向を直接高める薬はワルファリンである。
覚えるポイント
- 抗凝固薬服用中の頭部外傷は、初回CT陰性でも経過に注意。
- 転倒リスクと出血リスクを分けて薬歴を評価する。
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