113C62｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、60～62の問いに答えよ。 52歳の男性。歩行時の胸痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から階段を昇ったときに前胸部痛を感じていた。前胸部痛は下顎にも放散し、安静にすると1分程度で消失していた。4日前から平地歩行でも胸痛が出現。今朝からは安静時にも2～3分続く症状が出現するようになったため、家族に付き添われて来院した。 既往歴：3年前から高血圧症で、カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服中。 生活歴：喫煙は15本/日を30年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脂質異常症。 現症：身長168cm、体重88kg。脈拍72/分、整。血圧136/78mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5g/dL、Ht 42％、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、総コレステロール280mg/dL、トリグリセリド150mg/dL、HDLコレステロール54mg/dL、CK 128U/L（基準30～140）、尿酸6.6mg/dL。心電図で洞調律、心拍数84/分、整。V1、V2、V3、V4に軽度のST低下を認める。 冠動脈ステント留置術が行われた。 これまでの内服に加えて、追加投与が必要な薬剤はどれか。2つ選べ。
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正解: a・d
正答
a スタチン、d 抗血小板薬
この問題のポイント
冠動脈ステント留置後はステント血栓症予防と動脈硬化の二次予防を行う。抗血小板薬とスタチンが基本となる。
解説
短期間に増悪する胸痛とST低下から非ST上昇型急性冠症候群が疑われ、冠動脈ステントが留置されている。ステント表面では血小板が活性化して血栓を形成し得るため、アスピリンとP2Y12受容体阻害薬などの抗血小板療法が必要である。併用期間や薬剤は出血・虚血リスクに応じて決定する。
総コレステロール280mg/dL、HDL54mg/dL、TG150mg/dLから、Friedewald式で推定LDLは280－54－150÷5＝196mg/dLとなり、高LDLコレステロール血症を認める。スタチンでLDLを低下させ、動脈硬化性心血管イベントの再発予防を行う。ステントで一部の狭窄が改善しても、全身の動脈硬化やプラーク形成の危険がなくなるわけではない。禁煙、食事・運動、血圧管理も継続する。
選択肢の確認
a スタチン
正しい。LDL低下と動脈硬化性イベントの二次予防のため投与する。本例は推定LDL196mg/dLと高い。
b 抗凝固薬
誤り。急性期手技中などに用いることはあるが、心房細動など別の適応がない患者へステント留置後の長期内服として一律に追加しない。
c 経口強心薬
誤り。心不全・低心拍出状態は示されておらず、経口強心薬を追加する適応はない。
d 抗血小板薬
正しい。ステント内血栓形成と冠動脈イベントを予防するため、適切な抗血小板療法を行う。
e 尿酸降下薬
誤り。尿酸6.6mg/dLで、痛風などの情報もない。冠動脈ステント留置だけを理由に尿酸降下薬を追加しない。
覚えるポイント
- PCI後は抗血小板薬で血栓を予防し、スタチンで再発を予防。
- 冠動脈の治療後も全身の危険因子管理を続ける。
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