113C61｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、60～62の問いに答えよ。 52歳の男性。歩行時の胸痛を主訴に来院した。 現病歴：1週間前から階段を昇ったときに前胸部痛を感じていた。前胸部痛は下顎にも放散し、安静にすると1分程度で消失していた。4日前から平地歩行でも胸痛が出現。今朝からは安静時にも2～3分続く症状が出現するようになったため、家族に付き添われて来院した。 既往歴：3年前から高血圧症で、カルシウム拮抗薬とアンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬を内服中。 生活歴：喫煙は15本/日を30年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父親が脂質異常症。 現症：身長168cm、体重88kg。脈拍72/分、整。血圧136/78mmHg。呼吸数28/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。 検査所見：血液所見：赤血球450万、Hb 14.5g/dL、Ht 42％、白血球6,800、血小板25万。血液生化学所見：総蛋白7.5g/dL、アルブミン4.0g/dL、AST 25U/L、ALT 20U/L、尿素窒素15mg/dL、クレアチニン1.0mg/dL、総コレステロール280mg/dL、トリグリセリド150mg/dL、HDLコレステロール54mg/dL、CK 128U/L（基準30～140）、尿酸6.6mg/dL。心電図で洞調律、心拍数84/分、整。V1、V2、V3、V4に軽度のST低下を認める。 冠動脈造影検査が施行された。冠動脈造影像を別に示す。 矢印で示す血管はどれか。
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正解: a
正答
a 左冠動脈前下行枝
この問題のポイント
冠動脈造影では起始部から分枝と走行を追う。前室間溝を心尖へ向かう血管が左前下行枝である。
解説
左側の造影像は左冠動脈系で、短い主幹部から前下行枝と回旋枝へ分かれる。矢印の血管は心尖方向へ長く走り、心室中隔へ向かう中隔枝や左室前側壁へ向かう対角枝を出す**左冠動脈前下行枝〈LAD〉**である。右側の造影像は右冠動脈系を示している。
LADは左室前壁、前方の心室中隔、心尖部などへ血液を供給する。症例のV1～V4のST低下は心筋虚血を疑う手掛かりだが、ST低下の誘導だけから責任血管や虚血部位を確定できない。前胸部のST低下は後壁梗塞の対側性変化でも起こり得るため、矢印の血管は造影像の分岐と走行から同定する。左主幹部は分岐前の短い部分、回旋枝は房室溝を左方・後方へ回り込む部分であり、細い中隔枝そのものと本幹を区別する。投影方向で見かけの上下左右は変わるため、分岐と走行の関係を追うことが基本となる。
選択肢の確認
a 左冠動脈前下行枝
正しい。左冠動脈主幹部から分かれ、前室間溝に沿って心尖方向へ走る血管であり、矢印に対応する。
b 左冠動脈主幹部
誤り。左主幹部は大動脈から起始して前下行枝・回旋枝に分岐するまでの短い幹で、矢印より近位にある。
c 左冠動脈回旋枝
誤り。回旋枝は左房室溝を回り込み左室側壁・後壁方向へ向かう。矢印の心尖方向へ下行する血管とは異なる。
d 右冠動脈
誤り。右冠動脈は右冠動脈洞から独立して起始し、右側の造影像に示される。
e 中隔枝
誤り。中隔枝は前下行枝から心室中隔へ向かう分枝であり、矢印はその親血管である前下行枝を示す。
覚えるポイント
- LAD＝前室間溝、LCx＝左房室溝、RCA＝右房室溝。
- 造影は起始、分岐、末梢への走行を順に追う。
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