113C63｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、63～65の問いに答えよ。 62歳の男性。血便を主訴に来院した。 現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。 既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで20本/日を20年間。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。 現症：意識は清明。身長169cm、体重70kg。体温36.7℃。脈拍88/分、不整。血圧114/78mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。 検査所見：血液所見：赤血球299万、Hb 9.7g/dL、Ht 32％、白血球12,000、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 277U/L （基準176～353）、γ-GTP 41U/L（基準8～50）、アミラーゼ80U/L（基準37～160）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸6.7mg/dL、血糖128mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.9mg/dL。腹部単純CT及び腹部造影CTを別に示す。 まず測定すべきなのはどれか。
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正解: b
正答
b PT-INR
この問題のポイント
ワルファリン服用中の消化管出血では、血小板数だけでなくPT-INRで抗凝固作用の強さを確認する。
解説
多量の暗赤色便、ふらつき、Hb9.7g/dL、冷汗があり、消化管出血に対する循環評価と止血準備が必要である。造影CTでは右側結腸内に造影剤漏出があり、活動性出血が示唆される。ワルファリンを長期内服しているため、PT-INRを優先して測定し、抗凝固が過剰になっていないかを確認する。
ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子II・VII・IX・Xなどの産生を抑える。PT-INRはプロトロンビン時間を標準化した値で、薬効の評価に用いる。処方量に変更がなくても、食事、他剤、肝機能、体調などで作用が変わることがある。出血の重症度と抗凝固状態に応じ、休薬やビタミンK・プロトロンビン複合体製剤による拮抗などを判断するが、原因病変の止血も必要である。
選択肢の確認
a PaO2
誤り。SpO₂96％で呼吸不全を示す情報はなく、今回優先すべき出血傾向の評価ではない。
b PT-INR
正しい。ワルファリンによる凝固抑制の程度を評価し、緊急止血や拮抗の判断に役立つ。
c Dダイマー
誤り。血栓形成・分解の指標であり、ワルファリンの薬効を直接評価する標準検査ではない。
d 血小板粘着能
誤り。ワルファリンは血小板粘着を阻害する薬ではなく、凝固因子への作用をPT-INRで評価する。
e 心筋トロポニンT
誤り。心筋傷害を調べる検査であり、急性冠症候群の症状が示されていない本例では優先しない。
覚えるポイント
- ワルファリンの効果判定はPT-INR。
- 服用量不変でも抗凝固の強さは変わり得る。
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