113C64｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、63～65の問いに答えよ。 62歳の男性。血便を主訴に来院した。 現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。 既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで20本/日を20年間。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。 現症：意識は清明。身長169cm、体重70kg。体温36.7℃。脈拍88/分、不整。血圧114/78mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。 検査所見：血液所見：赤血球299万、Hb 9.7g/dL、Ht 32％、白血球12,000、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 277U/L （基準176～353）、γ-GTP 41U/L（基準8～50）、アミラーゼ80U/L（基準37～160）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸6.7mg/dL、血糖128mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.9mg/dL。腹部単純CT及び腹部造影CTを別に示す。 最も考えられるのはどれか。
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正解: a
正答
a 大腸憩室症
この問題のポイント
突然の無痛性大量血便と、CTでの大腸憩室・造影剤漏出は大腸憩室出血を支持する。憩室炎とは症状が異なる。
解説
突然、多量の暗赤色便が出たが、腹痛や下痢を伴っていない。CTでは右側結腸に憩室を考える外向きの小突出があり、造影後には腸管内へ漏れた高吸収の造影剤が描出されている。これらから、大腸憩室症に伴う憩室出血を考える。憩室部の血管が破綻するため、炎症性の腹痛を伴わず突然大量に出血することがある。ワルファリンによる抗凝固も出血持続・重症化に影響し得る。
憩室「炎」は憩室周囲の炎症による腹痛・発熱が主体であり、憩室「出血」と同じ病態ではない。虚血性腸炎は急な腹痛や下痢に続いて血便を来すことが多い。潰瘍性大腸炎や感染性腸炎では粘血便・下痢・炎症症状などを伴うのが一般的で、今回の無痛性大量出血と造影所見は憩室出血により合う。
選択肢の確認
a 大腸憩室症
正しい。大腸憩室に関連した血管破綻による出血が、無痛性の大量血便とCTの局所的漏出に合致する。
b 虚血性腸炎
誤り。通常は腹痛、下痢、血便という経過をとる。本例は腹痛がなく、憩室と限局した活動性出血が示されている。
c 潰瘍性大腸炎
誤り。反復する下痢・粘血便などが重要で、突然の無痛性大量出血だけの経過や憩室の所見を第一には説明しない。
d 非閉塞性腸管虚血症
誤り。低灌流に伴う重症腸管虚血を来し、腹痛や全身状態の悪化が重要となる。本例に先行するショックなどはない。
e 腸管出血性大腸菌感染症
誤り。腹痛、下痢、血便が一般的で、集団発生や食事歴なども評価する。今回は下痢・腹痛がなく憩室出血がより適合する。
覚えるポイント
- 無痛性大量血便では大腸憩室出血を考える。
- 造影剤の腸管内漏出は活動性出血の所見。
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