113C65｜第113回 医師国家試験 過去問
次の文を読み、63～65の問いに答えよ。 62歳の男性。血便を主訴に来院した。 現病歴：本日夕食後に多量の暗赤色の便が出現し、ふらつきを自覚したため救急外来を受診した。特に腹痛や下痢を自覚していない。 既往歴：30年前から高血圧症と糖尿病で内服治療中。10年前から心房細動に対してワルファリンを処方されている。最近、処方薬の増量や変更はない。 生活歴：妻と2人暮らし。喫煙は50歳まで20本/日を20年間。飲酒はビール350mL/日。 家族歴：父親が脳梗塞。母親が大腸癌。 現症：意識は清明。身長169cm、体重70kg。体温36.7℃。脈拍88/分、不整。血圧114/78mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜は貧血様だが、眼球結膜に黄染を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音はやや亢進している。直腸指診で暗赤色の便の付着を認める。四肢に軽度の冷汗を認める。 検査所見：血液所見：赤血球299万、Hb 9.7g/dL、Ht 32％、白血球12,000、血小板21万。血液生化学所見：総蛋白6.5g/dL、アルブミン3.6g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、AST 28U/L、ALT 22U/L、LD 277U/L （基準176～353）、γ-GTP 41U/L（基準8～50）、アミラーゼ80U/L（基準37～160）、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン1.1mg/dL、尿酸6.7mg/dL、血糖128mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.5mEq/L、Cl 100mEq/L。CRP 1.9mg/dL。腹部単純CT及び腹部造影CTを別に示す。 その後の経過：入院後、翌朝までに赤血球液-LR6単位の輸血を行ったが、Hb値は8.2g/dLで血便が持続している。下部消化管内視鏡検査を行ったが多量の凝血塊のため止血術を実施できなかった。 この時点で考慮すべきなのはどれか。2つ選べ。
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正解: a・b
正答
a 腸管切除術、b 動脈塞栓術
この問題のポイント
輸血を要する出血が続き、内視鏡で止血できなければ、血管内治療や外科治療へ進む。
解説
入院後に赤血球液6単位を輸血してもHb8.2g/dLと低く、血便が続いている。下部内視鏡では大量の凝血塊で出血点を確認・処置できず、保存的な対応だけでは不十分である。CTで活動性出血が示されていることも踏まえ、血管造影で出血血管を同定し、経カテーテル動脈塞栓術で止血する方法を検討する。
塞栓術が困難・不成功、再出血が続く、循環が不安定などの状況では、出血部位を含む腸管切除術を考慮する。塞栓では腸管虚血、手術では侵襲と切除範囲が問題になるため、出血部位の局在診断が重要である。並行して輸液・輸血、凝固異常の評価と是正を進める。内視鏡止血ができない状況で、出血の継続を漫然と待たない。
選択肢の確認
a 腸管切除術
正しい。内視鏡・血管内治療で制御できない持続出血などに、出血源を含む腸管切除を検討する。
b 動脈塞栓術
正しい。血管造影で責任血管を捉え、選択的に塞栓して止血する。内視鏡止血困難時の重要な選択肢である。
c 血栓溶解療法
誤り。血栓を溶かす治療は活動性出血を増悪させ、今回の止血目的とは反対の作用となる。
d 血漿交換療法
誤り。病的血漿成分を除去する治療であり、憩室の破綻血管からの出血を止める方法ではない。
e 高圧酸素療法
誤り。一部の低酸素性・難治性病態で用いるが、今回の活動性大量下部消化管出血の標準的止血法ではない。
覚えるポイント
- 持続出血で内視鏡止血困難→動脈塞栓術・外科切除を検討。
- 輸血だけでは出血源の治療にならない。
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